国家医疗保障局近日发布了《2021年国家医保药品目录调整工作方案》的征求意见，这也意味着今年医保目录调整的大幕又拉开了。2021年是医保局成立后第三次调整医保目录，也是医保目录《管理办法》出台和采用动态调整方案的第二年。在这几年间，无论对于医保局，还是对于企业，医保目录的准入工作相比过去发生了不小的变化。放眼未来，或是踌躇满志，或是坚定信念，这一切，都仿佛回到了那个觉醒的年代。医保如此多娇，引无数企业竞折腰，试看今年苍茫大地，谁主沉浮。
关于方案
从征求意见稿来看，今年的方案和去年高度相似。毕竟《管理办法》在去年已经出了，这就如同形成了主义，再往后可能会发展出思想，理论，但大的原则和方向上应该在若干年内都不会有什么大的变化。所以拿今年的方案来说，在程序方面理论上也不会有什么太大的改变，重点还是在品种范围。
新药品种给了5年半的时间，其实已经足够长了，毕竟国内创新药注册的井喷从2017年才算开始。而且2017-2020这4年内，每年都有医保目录调整，绝大多数创新药都已经在相应的年度成功准入了。个别产品可能会拖个1-2年，但我印象里是事不过三，应该谈判到第3次，也就都成功了。极其个别的品种，很长时间还没准入的，多数比较昂贵，贵到连上谈判桌都比较难。根据对历年医保目录中产品价格的统计和分析，当前医保目录内药品年度费用最高的峰值出现在2018年，但后面就一直在走下坡路了，那些上谈判桌都很难的高价药，如果今年降不到更低的水准，依旧很难进入目录。
省级增补的产品今年不再给机会，而且今年是老的省级增补产品享有医保资格的最后一年，大量的省级增补产品会在今年年内陆续停止报销，如常年占据样本医院用药金额第一名的某麻醉产品。再如不少进入重点监控目录的产品，也经常会在用药金额排名前列，这些产品被清理出去，无疑会节省大量的医保资金，也会很大程度上促进合理用药。可能不少企业没想到去年给的机会已经是最后的末班车了，但换个角度来看，医保方面给出机会带来的是不小的评审成本，而医保目录变为动态调整之后，明显变得更加追求效率。不能说省级增补的老药中就绝对没有物美价廉适合进入到国家目录的产品，但相比起来，明显是纳入更多新药，对医保参保人和医保管理者更加有利。
当然，一些老产品如果真得足够物美，过去只是价不够廉，未来也不见得就没有机会。毕竟还是有参加国家带量采购的这一条路可走。如果患者和市场真的有需求，企业一般都是抢着去完成一致性评价。2020年有几个产品就是通过带量采购后纳入了常规目录，今年应该也会有几个。
品种范围方面，今年开的一个大口子是调整限定支付范围，这个窗口去年可以说除了续约产品，其他产品是没有的，确实有一些遗憾。但考虑到去年还是第一年动态调整，而且时间紧任务重，确实也很难抽出资源来再做，所以也可以理解。今年不再给5省增补机会，而把资源放在新适应症的增补，还是很有意义的。这里面其实有不少重磅产品，也有很多市场机会，具体请看后文的产品分析。
程序方面，比较值得关注的地方有四点：1）准入竞价。这个模式在方案中有提及，但因为一些原因，去年并没有使用，今年看了看大致的范围，估计仍然有可能会被搁置，在这里也就不再赘述了；2）续约规则。去年的简易续约规则提升了不少效率，考虑到今年要续约17年和19年大量的产品，所以大概率还是会有类似的，甚至更加简化的规则，但同时值得注意的是去年因为简易续约，出现了二代产品和一代产品价格倒挂的现象，这一点有可能会在今年加以改进；3）创新准入或者叫创新支付。这个问题其实提了2-3年了，但感觉无论是按疗效付费，还是量价协议或其他什么风险分担方案，医保方和企业方一直没有太多共识，感觉今年也够呛。医保方面19年尝试过丙肝产品的竞争性谈判，但丙肝产品还是太特殊了，估计再用类似办法的可能性也很低。4）评审流程公开化。客观的说，过去几年医保目录的评审在公平公正方面做得很好，但由于规则方面还在不断摸索和改进，所以很多评审流程和标准并没有完全公开。今年随着方案和规则走向成熟，估计会有更多的标准会更加公开化。参照药监局，只要足够公开，公平和公正的问题自然就少的多。关于评审指标，今年的指标在传统的药品的“三性”，即有效性、安全性、经济性的基础上，增加了创新性和公平性，个人觉得没太大所谓，还是上面说到的问题，只要足够公开，这些指标只要不太偏离医保价值购买的大原则就好。
执行时间方面，由于今年目录调整启动的较早，所以如果进度正常的话，有望在明年1月1日就能执行，而无需像2020版执行要等到次年的3月1日。待到山花烂漫时，患者也就能享受到本次医保调整带来的福利了。
因为方案还没最终确定，所以范围可能存在着一些变数，按照当前范围的估计，参加申报的产品应该在300个左右，参考去年的实际情况，个人预估本次入围谈判的产品也就应该是100多个。下面是具体产品分析。
糖尿病药物
GLP-1受体激动剂
司美格鲁肽的谈判难度并不太大，毕竟去年度拉糖肽，聚乙二醇洛塞那肽这2个长效的周制剂已经谈判成功了，有现成的价格标尺。稍微有一点难点的是利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽这几个短效产品今年要做续约，特别是去年谈判周制剂的价格是低于7乘以日制剂的，对于同一个公司的司美格鲁肽和利拉鲁肽来说，如何同时谈好2个产品的价格，把握好2个产品之间的价格倍数，权衡好价格和市场竞争形势，算是一个小小的挑战吧。预计未来的GLP-1市场大概率还会是长效制剂占主流，主要竞争会在3个周制剂和2个日制剂之间展开，直到GLP-1和三代胰岛素的复合产品上市。
艾塞那肽微球，这个产品去年似乎就没做企业申报，也是挺奇怪的，难道是预估降价压力太大了？今年估计也够呛吧。
胰岛素
三代长效胰岛素和短效类似物有小概率会被拉出来调低支付标准。如果没有调低支付标准，那说明今年年内必然会有胰岛素的专项国家集采，已经没有必要在目录调整时耗费资源去做了。从去年德谷门冬双胰岛素的谈判结果来看，这个产品已经和现有产品出现了非常明显的价格倒挂，所以预计在今年年内，医保方极大概率要拿出解决方案来降低三代类似物的价格，无非是采取哪种形式罢了。
SGLT-2抑制剂
这一大类产品多数都要在今年迎来续约，其中一个比较值得关注的点当年灵魂砍价的主角达格列净获批了新的心衰适应症，可以看看这次新适应症的谈判能不能触及灵魂。另外，双适应症产品的价格对比同类单适应症产品的价格，两者之间的比例是非常值得关注的，这个产品很有代表性，可以为很多类似的情况提供一个指引。恩格列净国外心衰适应症也批了，但国内还没批，就已经迎来带量采购了，感觉也是非常纠结。
整体看整个糖尿病市场的话，这两年会形成一个分水岭，一方面，传统的几类口服制剂陆续纳入集采，胰岛素今年也大概率会进入集采，从价格角度来说，整体下降的幅度会很大，但比较利好的情况是随着基层门诊政策、两病保障政策的逐步推开，还是能一定程度上的形成以价换量；另一方面，GLP-1会成为高端产品中唯一比较能打的类别，在二三级医院比较迅速的增长。如此的竞争态势会持续到未来2-3年后新靶点、新机制糖尿病产品的上市。
心血管药物
ARB/ARNI
沙库巴曲缬沙坦获批了新的高血压适应症，相比之前的心衰适应症，高血压的预算影响可是大了太多太多，考虑到这个产品当前国内和国际上的价格，感觉高血压适应症的谈判会非常艰难。但同时考虑到仿制品也快获批了，也没准会出现价格跳水的情况。
美阿沙坦其实就是阿齐沙坦的前体药物。类似于阿利沙坦是氯沙坦的前药，价格其实比较好谈，预计会和阿利沙坦比较接近。阿利沙坦今年应该是第二次续约，价格应该也不会再下降太多。
PCSK9抑制剂
依洛尤单抗，阿利西尤单抗这两个产品去年谈判失败了，个人感觉甚是可惜。毕竟从产品的疗效安全性等各方面属性来说，还是非常不错的。特别是不同于降压药降糖药，需要降脂的患者往往不会有那么直观的感受，所以依从性方面一直有问题，年龄偏大的患者经常存在漏服的现象，所以也出现了像阿托伐他汀氨氯地平这种乍一看感觉有些没道理的复方产品。PCSK9从设计上就是长效的预充式注射剂，比起他汀，在依从性方面会有一些改善。国际上这两年价格也有所下降，取代了他汀的一些市场份额，逐渐的成为主流产品。
今年情况跟去年相比，国内的产品价格也有了不小的下降空间，从成本效益这点来看肯定好多了，但预算影响方面来说，依旧比较无解，毕竟按照最新的指南，国内需要降脂的人群至少是1亿以上。感觉PCSK9如果想进医保，只能是自砍一刀，通过自我加限来缩小用药人群，所谓“欲练神功，挥刀自宫”。当然，挥刀的尺度需要非常微妙，之前文章提及过，临床其实有不少比例的他汀不耐受的患者，主要是由于几个主流的他汀多数通过肝药酶代谢，而PCSK9从机理上就不存在这个问题，这一刀感觉是可以切的；
另外，参考GLP-1进入医保时限制了BMI指数，PCSK9理论上也可以设定一些指标来自我限制。切来切去，最终的结果有可能是医保方面觉得可以，但企业方面能换来多少市场就难说了。所谓“即使自宫，未必成功”。明年国产的PCSK9大概率就要上了，届时无论是价格还是市场竞争态势，都会发生很大的改变，从某种意义上来说，留给现在2个外企产品的时间也不多了。更何况，再过2年，小干扰RNA（siRNA）降脂疗法就要来了，同样是PCSK9靶点，但通过干扰RNA，一年只需要2次注射，理论上只要价格合适，就可以秒杀现在市场上绝大多数降脂产品。
如果抛开可以归纳到血液科的一些产品，从去年谈判的结果上来看，心血管产品可以说是全军覆没，大量省级增补的心血管类别的产品并没有搭上最后一班车，今年如果PCSK9能谈成，未来几年我们甚至看不到什么新的心血管药物要谈判了。这点确实也跟国际上的药品研发趋势直接相关，从整个国际角度来看，过去已经有不少年没有新的产品研发了，未来也看不到有什么全新机制的重磅产品。国内心血管前几年超越了抗生素成为第一大品类，但预计这个第一保持不了几年，未来很快会被肿瘤药品超越。
中枢神经系统疾病药物
精神科用药
伏硫西汀这个产品算是个历史遗留问题，今年好像是第三次谈判了，原因无他，价格太贵。在大量SSRI和SNRI都已经集采的时代，感觉价格方面越来越难谈了，不过谈判一般来说是事不过三，如果今年价格期望值别太高的话，还是有希望的。
神经内科用药
罗替高汀贴片今年应该也是第三次谈判了，应该也是价格方面一直谈不下来，对于帕金森治疗来说，相比同类已经在目录内的普拉克索和吡贝地尔，贴剂毫无疑问的在依从性方面更有优势，但也不应该就因此把价格期望值定的过高。外用制剂的一致性评价说白了也并不复杂，国内进度有点儿慢，但国外已经有比较成熟的标准了。类似的透皮贴如果再不抓紧时间进入医保，也是会迟早进入带量采购的。
拉考酰胺口服溶液是方便儿童使用的剂型，今年很可能也是最后一次谈判了，这个产品的普通口服剂型和注射剂预计马上就要带量采购，口服溶液国内也有不少厂家申报仿制了，估计带量采购也不会太远了。
抗感染药物
去年省级增补较多的头孢类复方和三四代喹诺酮都没进，感觉也是考虑到限抗等因素。确实从抗菌谱的角度来说，当前目录的空白并不多，纳入过多的抗生素进入目录，反而给医院的抗生素专项管理增加难度，鉴于这些原因，重点还是说说一些能够填补空白的产品。
头孢他啶阿维巴坦去年果不其然没有谈成，考虑到上市后定了个高价，今年依旧很难。还是那个问题，阿维巴坦这个β内酰胺酶抑制剂从创新角度看溢价过多有待商榷。
头孢比罗酯是国内第一个第五代头孢。客观的说，第五代头孢比起第四代的改进程度比较有限，但从填补空白的角度来看，估计还是可以谈判的。这个是国内厂家从国外引进的品种，理论上还不能沾国产创新的光。
咪康唑颊含片算是一个老药新用，颊含片是局部感染部位释放药物，跟一般意义上的含片还有所区别。美国也是去年刚获得FDA批准。不过国内类似产品估计给不出什么高价格，毕竟成分上还是比较老，制剂技术方面难度也说不上有特别高，如果对价格期望值不高的话问题不大，但如果想按着新药定价，那谈判就很难了。个人看这个产品不进医保其实也能卖，但是如果想好好做医院渠道，那谈判产品的身份带来的医院开发方面的好处还是很大的。
左奥硝唑磷酸酯这个产品能否作为创新产品其实是有些争议的。左奥硝唑作为奥硝唑的单一对映体，在疗效和安全性方面比奥硝唑更好一些，但无论是奥硝唑还是左奥硝唑，其水溶性均不佳，制备溶液PH值偏酸性，较容易引起输注反应。磷酸酯盐说白了就是针对这一点加以改进，理论上属于微创新中的微创新，但考虑到这个产品的市场容量还是蛮大的，所以能在较低的价格下有些微的改进也还不错。其进医保的难点也正在于此，包括很多国内产品也是同样的问题，在此占用一些篇幅论述一下。
一方面，有一些产品在医保和专家眼里疗效和安全性确实还可以，虽然相比之前改进有限，但多少还是有所改进，同时，考虑到较大的市场容量，所以给出了一个比同类产品差不多或者稍高的价格；另一方面，厂家或者是投入了些研发成本，或者根本就是花钱买来的品种，自认为又是“独家”、又是“国产创新”，医保不以高价购买真是岂有此理。两者之间的认知偏差造成了不小的矛盾，有一些企业会用一些个别产品的例子来控诉医保局对国产创新支持的不够，但在这个问题上，个人觉得医保局其实更占理。医保局近年来一直致力于实现价值购买，而价值购买的本质就在于以合适的价格去购买相应的价值，换句话说，医保局不应该为企业在研发或者购买产品时产生的溢价而买单。
近几年，因为医保目录开启了动态调整，上市许可人制度也在稳步实施和推进，在品种的转让价格方面，很多批文卖家都开启了漫天要价模式，类似改旋光异构、改酸根盐基、改前体药物，卖方往往会以同类产品的几倍价格再乘以市场容量来要价。在生物类似药传闻集采之前，甚至有的生物类似药批文都喊出了几个亿的价格。在此，还是奉劝一些有志于转型创新的企业冷静一些，认真的研究一下政策和市场的演变趋势，在研发和购买品种上，才能减少一些失误和损失。我曾和不少投资方、企业高管或是BD部门负责人聊过，发现很多人往往得意于某品种现在临床批文市价差不多2个亿，去年还是前年他是以1个亿的价格买到手的。殊不知，等到这个品种做完临床上市的时候，受到政策影响可能也就仅仅值个几百万了。对于政策和市场，很多人都是仅仅停留在能把现状说出个大概，但对历史一知半解，对于未来的判断更是谬以千里。毛泽东同志曾经指出过：“不注重研究现状，不注重研究历史，不注重马克思列宁主义的应用。这些都是极坏的作风。”在此，也希望很多企业引以为鉴。
玛巴洛沙韦是全新作用机制的抗流感药物，对比之前奥司他韦需要连服5天，这个产品服用1次就可以见效，而且还能够对奥司他韦产生抗性的病毒株起作用。唯一的问题就是贵，但这个适应症限制又不好限，所以感觉进医保挺难的。
艾米替诺福韦是国产乙肝创新药，作用机制上与同为替诺福韦前药的丙酚替诺福韦（TAF）很像，临床试验是和替诺福韦二吡呋酯（TDF）做的对照，数据上看也和TAF相似，剂量小，安全性高。考虑到TAF已经在19年进入医保，今年需要续约，感觉难度不太大。
自身免疫疾病药物
类风湿关节炎
培塞利珠单抗在去年谈判失败有些意外，可能还是企业对价格期望值有些过高了吧。想想阿达木单抗说不定今年就要集采了，这个同时代的产品其实没必要在价格方面过于坚持，今年再不进后面只会越来越难。
阿巴西普去年预测的时候就觉得价格很可能降不下来，最后果然也失败了。今年预计依旧很难。
银屑病
依奇珠单抗，古塞奇尤单抗，柏达鲁单抗，乌司奴单抗这4个产品去年都失败了，只有司库奇尤单抗一个产品成功，从结果来看也是挺意外的。当然，司库奇尤单抗的降幅也是比我预计的要大不少。这4个产品中有一些在失败后调低了价格，而且今年有了司库奇尤单抗作为价格标尺，难度比去年小了不少，预计其中会有半数左右能进吧。
特应性皮炎
克立硼罗这个产品进医保的难度要比单抗还大，去年度普利尤单抗进了，但这个没进。这个产品的效果确实还是不错的，比单用糖皮质激素明显强不少。但确实还是太贵了，而且规格上是挺大一支软膏，病情不严重的话根本用不完，但却只有一个规格包装，让人有种被宰了一刀的感觉。这么贵的情况下不太看好能进医保，不过从疗效方面来说，确实是临床刚需的。进不了医保的话，零售渠道多搞搞促销也算一种出路吧。
系统性红斑狼疮
泰它西普是国内自主创新的产品，同时抑制BLyS和APRIL两个细胞因子的过度表达。去年同类的贝利尤单抗已经谈判成功了，而贝利尤单抗是BLyS单靶点，这个产品是双靶点，从上市的临床数据上看这个产品更漂亮一些，但个人并不太看好它能比贝利尤单抗贵出多少，毕竟真实世界的数据还是未知数。当前这个产品比贝利尤单抗贵1倍左右，预计还是会降不少的价才能进。
麻醉药物
磷丙泊酚和环泊酚这2个产品都基于经典产品丙泊酚改造。其中磷丙泊酚是丙泊酚的前体药物，用于成人全身麻醉的诱导；而环泊酚是把丙泊酚中的甲基换成了环丙基，用于消化道内镜检查中的镇静。怎么说呢，还是因为丙泊酚的市场太大了，而且在去年丙泊酚中长链脂肪乳又进行了带量采购，很多厂家必然就试图通过改造现在的产品做出一个新产品来。但同样是因为这一块市场很大，所以医保方估计也会比较审慎的评估这些改造产品，压价大概率也会比较狠。
骨科药物
艾地骨化醇用于治疗原发性骨质疏松症。从数据上看，相比经典的阿法骨化醇还是有一些改善，但国内上市上的有些晚，而且并不太大的改善也挺难带来太多溢价的，如果对价格期望值不高的话，应该可以进，但如果想要个比较高的价格就没啥戏了。地位看起来略尴尬，国内也没啥厂家愿意仿制。
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