接上文：待到山花烂漫时——2021国家医保目录调整展望（上篇）
抗肿瘤药物
放化疗药物
氯化镭[223Ra]在医保目录中属于稀缺品种，而且医保目录已经很久没有新增放疗药物了，特别是创新药开始谈判之后，似乎还没有放疗药物谈判过，这个产品有望打破这个记录。未来核素偶联药物（RDC）也会陆续上市，也希望医保目录能覆盖更多的品类吧。
优替德隆是国内首个且唯一获批的埃博霉素类药物，同类药物伊沙匹隆国内应该没上市。个人觉得类似的创新值得鼓励，毕竟化疗还是肿瘤药物的基石，而且当前还在研发的创新的化疗药物并不多。
普拉曲沙在国外其实已经上市很多年了，所有权也是几经易手，估计国内上市的时间也因此耽搁了。外周T细胞淋巴瘤（PTCL）同治疗领域国内有西达本胺，今年应该是第二次续约了，两者价格估计会比较接近。普拉曲沙的专利应该已经过期了，国内应该也有公司在仿制了，这产品从化学结构上看起来比较简单，应该很容易仿成功。
艾立布林去年谈判失败，应该还是因为太贵了。因为这个产品合成非常难，所以专利过期了也没看到有国内有企业申报，不过听说已经有企业试验成功了，如果这个产品这2年内谈判进不了医保，没准未来会采取准入竞价的形式。毕竟这么难合成的产品，国内能有1家仿制就很不错了，大概率是凑不够3家来带量采购的。
非小细胞肺癌药物
达可替尼是去年没能谈判成功的产品，今年感觉还是有些难度。三代产品奥希替尼的一线适应症已经在去年续约的时候谈成功了，又有新的三代产品在陆续上市，所以这个二代产品如今看来已经有些过时了，虽然可以考虑到一些罕见的EGFR突变，也有一线用奥希替尼耐药再用达可替尼的案例，不过数据上看也是效果非常有限，所以想进目录估计就要多降价了，要不然就限制到罕见突变，但那样也没啥意思，非常鸡肋。
伏美替尼类似于去年谈判成功的阿美替尼，是另一个国产的三代产品，感觉去年阿美替尼价格谈的还不错，这个产品今年的价格在阿美替尼的基础上再打个年度折扣就差不太多。
恩莎替尼是国产的二代ALK抑制剂，数据还不错，大概率能谈成功。唯一的问题在于一方面同是二代的阿来替尼今年续约，另一方面去年赛瑞替尼已经把二代一线的价格拉到比较低的水平了，这个产品的价格估计也不会谈到很高。考虑到它当前的适用症还是限在二线也就是一代耐药，而阿来替尼是一线就可以用，所以理论上谈出来的价格应该会比阿来替尼高一些。三代的劳拉替尼应该也马上要上市了，但估计是到截止日之前还批不出来，要等到明年才能谈了。
赛沃替尼是国内上市的第一个c-Met靶点药物。国际上有卡马替尼和特泊替尼但国内暂时还没上市。这个产品官方说法是国内外企业共同研发的，也是做完2期临床的附条件批准。谈判难度理论上还可以，但这个产品是卡着最后的截止日之前上市的，相关的准备时间很紧迫，比较考验企业的准入能力。
普拉替尼属于RET抑制剂。RET靶点突变相对较低，国内大概只有ALK突变的四分之一左右，仅占所有非小细胞肺癌的1.5%。这个产品是国内首个获批的RET抑制剂，疗效方面因为对RET的选择性更高，所以比起之前临床有一些应用的多激酶抑制剂效果要好上不少。小靶点的产品谈判起来其实反而会比较艰难，可以参看去年的黑色素瘤BRAF靶点，相比国际价格，企业在国内价格上还是得做出比较大的让步的。
肝癌药物
多纳非尼也就是氘代的索拉非尼，临床是很过硬的和索拉非尼做的头对头，数据上看还能有些小优，这种勇气和自信个人觉得还是非常值得肯定的，大概率应该能谈判成功。
结直肠癌药物
曲氟尿苷替匹嘧啶去年没能准入，今年年初国产的仿制品已经上市了，定价看起来也不便宜。如果今年没有准入竞价，这个产品八成就要等到带量采购之后才能进目录了，不过在申报的厂家进度也还可以，估计顺利的话明年也就能进常规目录了。
头颈鳞癌药物
西妥昔单抗在去年续约的时候还是只谈了结直肠癌的适应症，而头颈鳞癌的适应症没能增加，今年大概率会再试着谈一下，但考虑到去年没能成功，今年也会有些难度。
乳腺癌药物
阿贝西利是新上市品种暂且不提，哌柏西利的操作则是笔者看不懂的产品之一，如果说前年谈判失败也算正常，去年莫名其妙没能谈判，进医保目录失败之后就立刻大幅降价，今年年初仿制品就获批上市了……这一系列操作真得让队友狂pin问号。本来阿贝西利可能还会以哌柏西利为价格标尺，现在估计也是看傻了眼，标尺在哪儿？带量采购的价格当标尺？明年还会有瑞柏西利和国产的CDK4/6上市，现在看了这情形也只能指望阿贝西利今年能中规中矩的谈成功了。
国际上CDK4/6几个产品去年加起来卖了差不多70亿美元，从趋势上看到了后年差不多能突破100亿美元，而国内市场后年能到多少？10亿人民币？上一个国际和国内销售峰值差距百倍的靶点还是TNF-α，而下一个大家都说会是PD-1/PD-L1，毕竟国内厂家布局方面严重内卷，价格踩踏严重，但在我看来，CDK4/6也有的一拼，那些同代产品还在早期阶段的研发者，趁早还是把项目停了吧。
奈拉替尼去年没能进，今年在国内的代理公司还更换了。历史上看，类似的代理权变动对于准入来说都是负面消息。产品自身还是不错的，也可以观察一下是不是换了新代理，就像换手如换刀吧，毕竟是新的时代了。
恩美曲妥珠单抗去年还是因为价格定的太高没能成功。这个产品是国内上市的第一个抗体偶联药物（ADC），这类药物国内虽然上市不久，但国际上其实也已经有几年了，但从国际价格上来看，一直单价居高不下。这个产品感觉今年依旧有难度。
胃癌药物
纬迪西妥单抗是国内第3个上市的ADC，这个产品也是HER2+的ADC，但适应症是胃癌。恩美曲妥珠单抗是曲妥珠单抗连接DM1（美坦辛衍生物），而纬迪西妥单抗是重组人源化HER2单抗连接MMAE（海兔毒素10的合成衍生物），两者在大分子单抗上比较接近，而小分子药物上的选择有所不同（纬迪西妥单抗的小分子药物MMAE与维布妥昔单抗是相同的），但从理论上，这个产品治疗乳腺癌也应该问题不大，而且还可以拓展其他的HER2+适应症，其尿路上皮癌的适用症就获得了FDA的突破疗法认定。作为第一个国产创新的ADC来说，还是值得肯定的。价格方面还是其难点所在，特别是考虑到还有海外上市的计划，国内如果谈判价格过低，未来必然会影响国外的定价，如何权衡各方利弊是个艰难的选择。不论如何，还是希望ADC类药物在今年有所突破吧，特别是有国产产品的情况下。
卵巢癌药物
帕米帕利，氟唑帕利这两个国产PARP抑制剂因为有了去年谈判成功的尼拉帕利作为标尺，谈判成功并不太难。另外，同靶点产品奥拉帕利今年续约，理论上也不太难。国内上市的4个产品适应症方面略有差异，但也并不是太大，所以预计谈判后的价格差异也不会太大。PARP抑制剂潜在的可以开发的适应症还是很多的，奥拉帕利国内刚刚获批前列腺癌的适应症，而国外还有乳腺癌和胰腺癌的适应症，预计未来国内也会陆续拓展。
前列腺癌药物
阿帕他胺这个产品去年没能进，看了一下价格即使考虑到慈善也还是偏贵。不过去年同是二代抗雄的恩扎卢胺进了，价格降幅还蛮大的。预计这个产品降到跟恩扎卢胺同样的价格水平就差不多了。
达罗他胺是今年新上市的产品，同是二代抗雄，情况基本上同阿帕他胺，今年降价到恩扎卢胺的水平就能进，最终3个二代抗雄的价格差异应该不会很大。
地加瑞克虽然理论上更新一些，但考虑到同靶点的戈舍瑞林去年被拉出来降了一下价，今年谈判感觉就更难了，多降一些还是有可能的。这产品专利早就过期了，但仿制的进度并不太快。
胃肠道间质瘤药物
阿伐替尼针对的是携带PDGFRA基因18号外显子突变（包括PDGFRA D842V突变）的患者，要知道，当前指南推荐的一线药物治疗只有伊马替尼一个产品，但伊马替尼对于PDGFRA D842V突变则不推荐。虽然PDGFRA D842V突变只占GIST患者的5%-6%，但这一块仍然是临床空白，这个产品可以说很好弥补了这个临床空白。正因为比较稀缺，所以这个产品也拿到了FDA的突破疗法和孤儿药资格。这个产品同普拉替尼一样，是同一家公司引进的品种，国际价格也比较贵，国内谈判难度也较大。
瑞派替尼是和阿伐替尼同一天获批的，但这个产品针对的是相当后线的患者，要求接受过包括伊马替尼在内的3种及以上激酶抑制剂治疗，按当前的指南来说就是要用过一线伊马替尼、二线舒尼替尼和三线瑞戈非尼之后再用这个四线产品。从数据上看，效果还不错，而且也是填补了当前的临床空白。这个产品也是引进的品种，FDA也才获批一年出头，价格同样很贵，谈判难度较大。
其实胃肠间质瘤自身就是发病率非常低的疾病，如果再只针对PDGFRA D842V突变或者四线治疗的话，那人群就是少中又少了，这也导致了产品的单价很难降低，个人觉得如果基本医疗保险很难解决这些产品的报销问题的话，更多的通过一些城市普惠险和其他商业保险解决也是个不错的途径。
神经内分泌肿瘤药物
索凡替尼当前有2个适应症，分别用于治疗非胰腺神经内分泌瘤（epNETs）和晚期胰腺神经内分泌瘤（pNETs），相当于神经内分泌肿瘤都可以用，其中非胰腺的适应症应该是填补了部分空白，国际上依维莫司有相应的适应症，但国内暂未获批，当前更多的应该是采用奥曲肽和化疗来治疗。这个产品作为一个多靶点激酶抑制剂，未来可开发的适应症应该还有不少，作为一个自主创新产品，定价方面只要别太离谱，谈判成功应该不难。建议也是先降价进医保，未来再慢慢拓展新的适应症。
PD-1/PD-L1药物
这类药物的医保谈判展望依旧很难预测，好在去年文章已经相对比较详细的分析过了，这里就重点说一下过去一年间新增的适应症吧，也可以节省一些篇幅。如果对这个品类不太了解的，可以结合着去年的文章一起看看。
信迪利单抗是第一个医保准入的PD-1，也是唯一一个今年需要续约的PD-1，之前医保的适应症是霍奇金淋巴瘤（CHL）。今年预计要新谈2个适应症，分别是联合培美曲塞和铂类一线治疗非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC），以及联合吉西他滨和铂类一线治疗鳞状NSCLC，总结一下的话，就是无论是鳞状和非鳞状的NSCLC一线治疗，这个产品都ok。整体来看，感觉谈判难度不太大，就是价格方面得降不少了，至少要降到去年卡瑞利珠单抗的水平吧。这个产品的市场占有率看起来不错，估计多降一些也是可以接受的。
特瑞普利单抗在去年谈判进入医保，谈成的适应症是黑色素瘤。今年新批了二线鼻咽癌，还有尿路上皮癌，所以极大概率今年会提前续约，毕竟比起黑色素瘤，这两个都算是大适应症。既然新增了适应症，价格肯定也是要降一些的了。
卡瑞利珠单抗去年谈判进入医保进了4个适应症，其中有最大的非鳞状NSCLC，今年新批了二线鼻咽癌和联合顺铂和吉西他滨一线鼻咽癌，个人觉得如果简易续约规则变化不大的情况下，这个产品更大的可能性是试一试水，如果价格下降不多，那就新增鼻咽癌。如果要降价太多，可能放弃新增适应症保住价格更有利一些。当然，PD-1市场也是时时刻刻都在发生重大变化，如果其他PD-1价格今年要大跳水，那么这个产品被强行拉出来调低支付标准也不是没可能。
替雷利珠单抗去年谈判进入医保，谈成的适应症是CHL和尿路上皮癌。今年新批了联合紫杉醇及卡铂一线治疗鳞状NSCLC，虽然没有非鳞状大，但也是大适应症了，所以必然要提前续约的。
以上4个国产创新的PD-1，大概率会在今年谈判后拉到比较接近的价格水平。从理论上来说，其中越大适应症的，价格也就会越低。其中，卡瑞利珠单抗的价格比较关键，一方面这个产品理论上适应症人群最大，但另一方面，它今年新增的适应症又不大。前面说过，如果今年PD-1的谈判价格大跳水，那它理论上不提前续约最有利，但同样由于这个理由，如果价格大跳水，那它被强行拉出来降价的概率也就挺高的了。
帕博利珠单抗去年谈判失败。作为“全球药王”阿达木单抗的继任者，K药在适应症的拓展方面永远保持同类第一。在国内的适应症获批情况同样保持第一，至今为止已经获批了7个适应症。如果说凑齐7颗龙珠就可以召唤神龙的话，那也可以看看K药是否能在今年创下奇迹。客观的看，去年K药谈判失败之后再降下来的价格，已经比国际上的平均价格要低非常多了，但比起国产产品来说，又还有着不小的差距。如果缩小一点野心，只谈一个国产产品没有的适应症（如结直肠癌），那还是有希望实现进口PD-1医保零的突破的。不过K药大概率不会这样操作，还是会失败。当然，还有个极小概率的可能，就是对标国产产品的价格，甚至更低，一次性准入7个适应症。想想历史上，毕竟出现过原研的辛伐他汀自己取消掉单独定价身份，并且大幅降价试图基药中标的事件，说不定K药这次也会放个卫星。
纳武利尤单抗去年谈判失败。如果说O药跟K药在国际市场上是龙争虎斗的话，那么国内的情况可以说是难兄难弟了。当前国内获批了4个适应症，今年的情况和K药也类似，如果愿意重点保住一个独有适应症（恶性胸膜间皮瘤）的话，还是有点儿希望的。客观的说，从整体来看，可能性不太大。
度伐利尤单抗去年失败，今年没新增适应症。阿替利珠单抗去年失败，今年新增了联合贝伐珠单抗治疗肝癌，PDL1阳性NSCLC这两个适应症。这两个PD-L1药物鉴于当前单价都还比较贵，个人来看可能性比K药O药还要低。
派安普利单抗，赛帕利单抗，这两个国产PD1进度还算比较快，说不定能赶上末班车，适应症都是CHL，所以如果能赶在截止日前上市的话，那还是很有希望能进的。
AML药物
维奈克拉是目前首个也是唯一的一个Bcl-2抑制剂，主要是这个靶点挺难成药的，所以虽然能治疗的疾病还算多，但布局的厂家进度并不快。国内暂时只批了AML适应症，从数据上看是填补空白级别的。这个产品不少适应症拿了FDA的突破性疗法，国际上卖的也挺不错。从学术角度方面来看，我非常希望它能进医保，但在能不能进上的问题上我还是持保留意见。
关于这个话题再展开说两句，有些产品从自身的各方面属性上来说没啥问题，但要不要进医保、能不能进医保、以什么价格进医保，更多还是要看所在企业的产品定位和价格策略。举个例子，阿达木单抗国际上卖的咋样？国内又卖的咋样？又是哪年进的医保？从某种意义上来说，酒香也怕巷子深。产品再好，也需要相关策略跟得上才行。出色的策略团队应该是“难知如阴，动如雷霆”。
吉瑞替尼是FLT3抑制剂，大约25％至30％的AML患者存在FLT3基因突变，这个产品也是国内唯一上市的FLT3抑制剂，国际上还有另外2个产品，但国内没有上。国内之前可能有个别情况下会用索拉非尼，但整体来看效果有限。这个产品从数据上来看是非常出色的，也是填补空白级别的产品。国际上价格很贵，进医保的难度估计比维奈克拉小不了多少。不过FLT3国内厂家也有一些布局，未来2-3年内估计就会有产品上市。
ALL药物
贝林妥欧单抗是个双特异抗体，所以过去也被叫成过贝林妥欧双抗。当然，严格意义上来说，这不算是国内上市的第一个双特异抗体，在这更早之前还有着一个很小众的双特异抗体（艾美赛珠单抗）。这个产品同时靶向CD19和CD3，用于治疗成人前体B细胞急性淋巴细胞白血病（BCP-ALL），ALL理论上儿童发病更多，这个产品国外也同时有儿童适应症，但国内暂时还没上。双抗在国际上价格都很贵，换算成人民币年费用都是百万往上，谈判成功的可能性很低。
滤泡性淋巴瘤（FL）药物
奥妥珠单抗可以理解为利妥昔单抗的升级改进版本，国内获批的适应症是滤泡性淋巴瘤（FL），前几天欧洲血液年会刚好有个维奈克拉联合奥妥珠单抗治疗CLL的数据出来，看起来也非常不错。考虑到利妥昔单抗国内已经有2家生物类似药，医保方面也已经进入到了常规目录，今年说不定还要进入竞价的带量采购，价格肯定会大幅下降。企业方面估计希望奥妥珠单抗能谈到当年利妥昔单抗17年进医保时候的价格水平甚至更高，但时代变了。个人预计如果能谈判成功的话，价格是难以超越利妥昔单抗17年的价格的。
其他
维布妥昔单抗去年失败了。这是国内上市的第二个ADC药物，是靶向CD30的单抗连接MMAE，用于治疗复发性/难治性CD30阳性霍奇金淋巴瘤（HL）或系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL），国际上卖的还可以但是单价很贵，今年感觉依旧难度很大。
达雷妥尤单抗去年失败了。这个产品是独家的CD38靶点，填补临床空白，但是现在的价格依旧很贵，感觉今年依旧很难谈。
奥布替尼去年差几个月没能赶上截止日，今年感觉应该问题不大。毕竟有伊布替尼和泽布替尼去年的价格作为标尺，来点儿年度折扣就能稳进。泽布替尼新批了一个华氏巨球蛋白血症（WM）的适应症，但这是一种非常罕见的肿瘤，在非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者中占比不到2%，所以预计泽布替尼今年更多的可能是试试水，大概率不会提前续约。
阿基仑赛是国内第一个获批的CAR-T疗法，适应症是大B细胞淋巴瘤。作为引进的产品，国际上价格非常贵。CAR-T由于成本因素，至今国际上也有不少国家和地区无法实现社保或商保的报销，预计国内2-3年内也都无法进入医保。
罕见病药物
罕见病部分更多是梳理一下新产品，以及新产品带来的一些市场变化，老产品可以参考之前的文章。在笔者看来，绝大多数罕见病产品本次进入医保的概率是非常低，但从长远来看，迟早会有针对罕见病的一些专项政策出台的，届时，罕见病的支付问题势必会得到改善。另外，从当前全国的情况来看，一些城市普惠险纳入了一些罕见病产品，也是个不错的出路。
法布雷病
阿加糖酶α，半乳糖苷酶β，两个产品都不便宜，但同一个疾病能有2个产品还是挺值得肯定的，有竞争的情况下，肯定是对价格的下降有积极作用的。
I型戈谢病
伊米苷酶，维拉苷酶α有一些竞争力。另外，其实去年谈判成功的麦格司他国外也有I型戈谢病的适应症，只不过国内没批，医保也限制了C型尼曼匹克病。
亨特综合征
艾度硫酸酯酶β应该是国内第一个治疗亨特综合征的产品，这种疾病在东亚人群更高发一些。这个产品虽然是引进的，但也值得肯定。国际价格很贵，进的概率非常低。
遗传性血管性水肿（HAE）
艾替班特，拉那利尤单抗这两个产品出自于同一家公司，而且这家公司甚至还有1个HAE产品在国内没上市，这3个产品国际上都是天价，属于年费用最贵的几个产品，所以应该没啥希望能进医保。
ATTR淀粉样变性
氯苯唑酸葡胺，氯苯唑酸是同一个公司的两个产品，成分上似乎没啥区别。作用机理方面是相同的，都是针对ATTR淀粉样变性，但治疗不同的疾病分别是不同的剂量规格。国际价格很贵，不看好能进。
血友病
艾美赛珠单抗这个产品在前文中提过，是国内上市的第一个双特异性抗体，用于治疗存在凝血因子Ⅷ抑制物的A型血友病患者。目录内的重组人凝血因子 Ⅶa今年也要续约了，适应症中也有限制凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU这一条，如果7a因子能续约成功的话，艾美赛珠单抗参考其续约价格和适应症限制应该也能进，不过这可能也是比较理想主义，国际上艾美赛珠单抗还是很高的，能给国内多低的价格很难说。
艾诺凝血素α用于治疗B型血友病，这个产品我的理解应该像是个长效的9因子，所以可以参考目录内9因子的价格来谈判，还是有望可以成功的。
多发性硬化（MS）
富马酸二甲酯是治疗MS的神奇小分子。目录内多发性硬化的产品已经挺多了，除了今年续约的特立氟胺，还有去年准入的芬戈莫德和西尼莫德，价格标尺足够多，理论上应该不难谈。
氨吡啶是同公司的产品，同样是一种化工原料被开发成药物，化学式也超级简单。用于治疗多发性硬化症行走障碍。如果富马酸二甲酯能进，这个产品应该也差不多，如果进不了，这个产品估计也不行。
脊髓性肌萎缩（SMA）
诺西那生在去年吵架吵到了XX日报，但最后依旧没能进。今年感觉务实了不少，通过降价也实现了城市普惠险全国零的突破。今年进医保依旧没啥希望，不过还是可以慢慢降低价格，多覆盖一些城市普惠险或者研究一下其他的多方付费机制的。
利司扑兰是非常新的产品，FDA也是去年才获批，国际上的价格和诺西那生差不了太多，进医保同样也没什么可能。
以上是本次医保目录产品分析的内容了。丙肝新药几乎没有写的意义，毕竟到了明年病人数应该也比较有限了，WHO都提出2030年消灭丙肝，国内这两年有医保的支持，应该更早的就能达到目标。艾滋病产品去年进了个国内自主创新的艾博韦泰，然后新上市了一个多拉韦林，其他没什么太大变化，感兴趣的可以翻翻去年的文章。还有些学科如呼吸、消化、眼科、耳鼻喉科和一些罕见病产品，其中有一些产品去年写过了，考虑到品种不多和篇幅就不再进一步展开写了。
下面，笔者就从企业方面的视角来聊一聊策略、应对以及发展方向吧，以及个人在过去一段日子里工作方面的一些感受和体会。
国内药企创新——任重而道远
5年前，也就是16年评审17版目录的前夕，一个投资圈的朋友让我评估一下未来医保方面对于国产创新产品的买单程度。说白了，在他看来，当时很多国内企业的创新还停留在很初级的阶段，多数还停留在分析外企比较成熟的靶点，试图去绕过相关的专利，而且多数是嘴上喊着me-better，实际做出来me-worse，很多产品真正的创新价值是很低的。医保如果真正追求价值购买，那理论上应该选择me-best才是最优解。
我对这个问题的看法是，路要一步一步的走，饭要一口一口的吃，以当时的形势，敢说出创新并且真的有所行动的企业已经是好企业了，所以相关的鼓励政策必然会持续比较长的一段时间，应该至少是5年起步。一眨眼，5年的时间就过去了，现如今再来思考这个问题，还是有些纠结的。
客观的说，任何一个行业想要实现“弯道超车”，都是非常艰难的，像苹果和诺基亚、华为和爱立信的例子，都得是技术和市场需求同时发生重大变革的时候才会出现，而医药行业发展到近代，已经是一个典型的重资本和重技术积累的时代，上一个可能出现弯道超车的机会，应该还是十多年前。当时安进和基因泰克都还是国外冉冉上升的明星企业，而我国的产业规划当时就提出来大力发展生物制药相关技术，但十多年过去了，直至这几年间，国内的生物制药技术才有了一些起色。是相关的扶持政策不够吗？当然，这里又陷入到一个先有鸡还是先有蛋的问题。没有相关企业，谈何扶持政策？没有扶持政策，谈何相关产业？无论如何，从结果上看，错过终究还是错过了。这又让人重新反思这个问题，医药行业究竟能不能弯道超车？如果没有弯道，我们国家的医药行业还能不能超车？这两年流行一个词叫做“内卷”，一些热门靶点或者说热门赛道，国内企业内卷的厉害，但正因为医保支付方的积极买单，虽然内卷至斯，倒也都没饿死，吃不到肉也多少能啃啃骨头喝点儿汤，从这两年医保目录准入的结果来看，也说的上是烈火烹油繁花似锦。但眼看他起高楼，眼看他宴宾客，眼看他楼塌了，这么下去真的就是长久之计吗？
从国际上整个医药市场支付方的角度来看，虽然有可能会产生一些垄断的问题，但毫无疑问购买me-best是最优解，一些me-too的存在一方面是上市时间接近，需要积累证据来竞争出me-best，另一方面也是在于一些me-too可能会在疗效或者安全性方面有一些特殊的证据，可以满足一些少数患者的特殊需要。一些领域的产品在国际市场上看似从上市之后就一直垄断，也并非是其他公司在相同靶点上没有布局，而是研发上晚了一些，或是相比既有产品没有什么优势，或优势很小，再上市的意义也就很小。
再回到国内市场上，同样是这些国外已经论证出me-best的领域，或者是国外一直是相对垄断的领域，这几年国内都有企业提出了其他的未知的答案，而医保支付方还在以非常接近的价格买单，这里就有一个量变和质变的问题，国内企业好比是运动员，医保对这些产品的无条件支持就像是兴奋剂，一些小剂量的兴奋剂可能会短时间内表面上促进提高成绩，但长久下去恐怕国内企业的尿检结果就只有兴奋剂，没有尿了。从证据的角度出发，国内企业这些未知的答案之所以是未知，也是因为就算是晚上市很多年，但也极少有企业勇于去和国外既有靶点产品去做头对头验证，而多数采取了安慰剂对照，或是不痛不痒的拿一个老靶点，老产品去做对照，从这样的结果上来看，这是否也和医保支付方的积极买单有关？反正也有医保买单，作为企业又何必要去冒那些不必要的风险？如此长久下去，医保就不再是为创新买单，而在是为懒人买单，一方面造成了一定程度上基金的浪费，另一方面也会让懒人越来越懒，挣个快钱轻松愉快，资本乐意韭菜开心，何必要去搞那些费力不讨好的基础研究？华为这几年在基础研究方面投入巨大，无论是麒麟还是鸿蒙，都能看到华为在背后的巨大投入，但依旧在芯片和操作系统上被卡了脖子，华为也在尽可能的把研究做的更基础，任正非也说华为已经在养着一些数学家和物理学家了。医药企业中的华为是哪家？投资圈朋友的答案或是A企业，或是B企业，但恕我直言，我的答案是“还没出现”。
回到最初的问题，医保支付方为了扶持国内创新，帮助一些创新企业完成资本积累，在过去5年以及未来的几年内，可能都会为一些“微创新”，“伪创新”来买单，但我相信，随着时间的推移，医保支付方肯定会更青睐那些真正勇于去投入基础研究，做出真真正正创新的企业和产品。短期内来看，不说first-in-class，至少给一些勇于做头对头，能敢拍着胸脯说自己是me-better的产品一些额外的准入机会，特别是在价格方面有一些额外的优惠，才能更好的打造鼓励创新的大环境。最后，提到“内卷”，最近还流行一个词叫做“躺平”，对于一些到现在还在吃老本的企业，确实也是无话可说，我只想举一个例子，连过去搞灵芝的都在研究阿尔茨海默症了，你们究竟还有什么理由不努力？
国内医药行业创新，无论是企业，再或是药监医保等管理部门，都是任重而道远。
外资药企——环境艰难，砥砺前行
客观的说，外企这几年过的越来越难了。一方面，老本基本上要被吃光，国家集中带量采购在不断的削减过期专利药的市场份额，包括这几年国内企业合成和制剂技术的进步，一些过去难以合成、或者一些难以仿制的剂型现在都不再是难点，而且国内生物制剂研发和生产逐步走向成熟，今年年内大概率会开展胰岛素和生物类似药的集采，生物制剂这最后一块山头也要守不住了；另一方面，相当一批的新产品受限于新专利法并不会追溯过往，常规的10年左右的产品生命周期被压缩到不到5年，这些新产品往往是刚完成医生的疾病教育和相应的渠道拓展，甚至还有不少被卡在医院准入的门槛上，紧接着就要被仿制和带量采购了，为他人做嫁衣的滋味可谓相当不好受；最后，一些国外卖的不错的孤儿药，或者如CAR-T之类的创新疗法，又会受限于医保目录还是保基本，国内即使给出全球最低价，依旧很难进入医保目录。
在这种艰难的环境下，对于外企的要求也是越来越高了，整体上来说，应该是要更加尊重规则，更加接地气，另外就是尽可能的培养人才，留住人才。先说说尊重规则，从医保目录准入和带量采购这2个大政策来看，有一些外企是认真解读并且相应制定了很好的应对策略，这些企业多数也达成了医保目录的准入目标，带量采购也尽可能的减少了损失。另外有一些外企，可以说是还停留在过去的荣光之中，不愿意放下高傲的身段，面对医保改革的历史洪流，还在坚信我命由我不由天，最后结果无疑是螳臂当车，一方面新产品医保准入达不到目标，另一方面带量采购一口气损失几十个小目标，昨天一些老板还在宣布不裁员，今天就在研究自己的离职补偿了。前车之鉴，后车之覆。
关于接地气，也是接续着尊重规则，尊重市场规律。可以看到，一些外企频繁的操作产品的买进和卖出，积极的寻求与国内企业达成各种合作，同时在创造一些创新的市场准入机会，比如城市普惠险，或是一些其他商业保险以及多方共付的机制。同时也有一些外企，跟国内的一些企业一样，采取躺平策略，反正政策如刀俎，我为鱼肉，只要财务上看上去还在盈利就可以依旧歌舞升平的开年会。暖风熏得游人醉，直把杭州作汴州。
最后就是人才的问题，其实人才流向更有竞争力的企业无疑是大势所趋，特别是随着这几年国内创新企业的井喷，几乎所有创新企业的中高层管理都曾在外企任职，如今的外企就如同当年的国军，就算有黄埔军校，但也有大半最终投了我党。拿准入来说，环顾四周，身边资深一些的前同事一多半已经被国内企业挖走，和市场销售等部门不同，那些老牌部门往往有着比较成熟的人才梯队体系，准入本来这两年就处于人才缺口很严重的部门，如果不提前预留出一定的人才冗余，建立好人才培养机制和人才梯队体系，就很容易会出现临战前无人可用的局面。外企在这方面还算比较利好的就是有志于来外企的潜力人才还是颇为可观的，有一些外企的一些部门目前仍然可以称作名门大派，在人才流失方面比较棘手的企业，不妨也多去试着挖掘新的潜力，在招聘和培养体系上多下功夫。世有伯乐，然后有千里马。
过去一年多以来，笔者的很重要的一部分工作就是为企业为团队培养准入人才，毕竟今时不同于往日，当前做准入工作单打独斗的情况越来越少，更多的时候是在强调团队能力与团队协作，个人的能力再强，也会有所局限，只有整个团队短板越来越少，协作越来越好，才有可能打赢一个个硬仗。非常值得高兴的是，可以看到越来越多的年轻人愿意从事准入工作，在和年轻人的交流过程中，我经常会被问到一个问题，即“准入工作的意义是什么？”。关于这个问题，其实过去我一贯有着比较标准的答案，毕竟准入工作很多时候是“俏也不争春，只把春来报”，比起在企业内比较风光的销售部门，准入部门带来的价值往往虽然关键但又不那么明显，行业资历比较浅的人往往会看不清其价值所在，所以，我大致上会从古今到中外，从国内的单独定价讲到美国的EpiPen法案，重点是强调准入工作的成功可以为企业带来巨大的价值，然后再聊聊从事准入工作需要的能力，也就是未来个人能力方面可能的提升。
最近我在想，或许过去的答案也有些过于狭隘了，准入工作除了给企业和个人带来价值，其实更多的是在给患者带来价值。拿医保目录准入的工作来说，让更多的产品进入目录，必然可以促进医保基金更有效率的使用，也能减少很多患者因病返贫，因病致贫的现象。在笔者刚开始写作这个系列文章的时候，很多产品的贴吧都是各种贩子在兜售所谓的印度版、孟加拉版走私产品，而在今年写此篇文章的时候，类似的贴子就极少再看到了。而且，现在能看到很多报喜和感谢的贴子，比如“喜讯，从X月X日起XX产品就可以在X省报销啦”，或者“感谢党和政府让XX产品进了医保，救了我一条命”。尽管可能只是寥寥几句话，但透过屏幕都能感受到患者或家属在敲下这几句话时的热泪盈眶。所以，在向我们辛勤工作的医保工作人员、专家致以最大敬意的同时，我想，每一个准入人也完全可以为自己的工作感到自豪。
最后，就用守常先生的一幅对联与各位准入人共勉吧。
铁肩担道义，妙手著文章。
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