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大家好，这里是汉靓的医药科技前沿的第60期！国庆假期归来，节目继续：）
在我们第50期的节目介绍AbbVie时（【50】AbbVie的2018业绩点评），曾和大家分享过AbbVie在肿瘤板块的布局，除了已经成为了重磅药物的BTK抑制剂依鲁替尼，还包括全球首个成功上市的Bcl-2抑制剂Venclexta（维奈妥拉，通用名：Venetoclax）。此外，已经递交香港生物科技版的亚盛医药（Ascentage Pharma）的在研管线中也有三款Bcl-2抑制剂。所以说，Bcl-2抑制剂的原理是什么？该靶点的研发历程、现状和未来又是如何呢？这就是本期想和大家分享的话题。
本期的内容包括四个部分：1）BCL-2靶点的研发历程；2）AbbVie的Bcl-2抑制剂Venetoclax介绍；3）亚盛、诺华、Amgen等公司的在研BCL-2抑制剂和4）总结和展望。
第一部分：BCL-2靶点的研发历程
1. BCL-2家族蛋白介绍
细胞凋亡是程式化的细胞死亡过程，也是机体重要的自稳机制。目前发现的Bcl-2家族蛋白有20多种，可以分为抗细胞凋亡（例如Bcl-2、Bcl-xl、Bcl-w、Mcl-1等）蛋白和促细胞凋亡蛋白，其中抗细胞凋亡蛋白可以进一步细分为：促凋亡效应因子（Bax、Bak）和促凋亡活化因子（例如Bim、Bad、Bid等，又被称为BH3-only蛋白，因为仅含有BH3结构域）。
如图1所示，一些BH3-only蛋白可以直接激活Bax和Bak，而另外一些BH3-only蛋白通过抑制抗细胞凋亡蛋白，从而促使其释放出Bax和Bak。最终，通过Bax和Bak形成的寡聚体作用于线粒体膜，使线粒体外膜透化（MOMP），导致细胞色素c（cytochrome c）释放，引发细胞凋亡。简单的说，抗凋亡成员蛋白和促凋亡蛋白的动态平衡调控着细胞是否进行凋亡。而回顾过去，对于该靶点的研究已经有30年之久。
图1：Bcl-2调控的细胞凋亡过程
资料来源：Delbridge AR et al., 2016. Thirty years of BCL-2: translating celldeath discoveries into novel cancer therapies. Nat Rev Cancer.
2. BCL-2家族蛋白超过30年的研究历程
早在1984年, 科学家们已经发现Bcl-2基因，源于Bcl-2基因和14、18号染色体易位的强关系，但尚不理解其功能。在随后的三十多年内，Bcl-2家族蛋白的功能和结构逐步解析，诸多药企积极投身于该靶点的药物开发，但结果都不太理想，部分不成功的案例如下所示：
1）ABT-737: 2005年Nature的一篇文章（Oltersdorf, T. et al. An inhibitor of Bcl‑2 family proteins induces regression of solid tumours.Nature 435, 677–681; 2005）展示了Abbott Laboratories在研的一款小分子BCL-2抑制物ABT-737的动物研究模型，认为其可能对淋巴瘤和小细胞肺癌（以下简称：SCLC）有效，该小分子抑制剂是一款BH3模拟物，对于Bcl-2, Bcl-xL and Bcl-w三个蛋白都有抑制作用，该文章在当时引起了不小的关注，引用次数也超过了3000次，但ABT‑737的口服活性低，并没有继续开发。不过，新一代的Bcl-2抑制剂Navitoclax（ABT-263）在ABT-737的基础上研发而来，本期节目的第三部分会谈到该产品。
2）Oblimersen：这是一款由Genta和Aventis（2004年和赛诺菲合并）共同研发，以BCL-2为靶点的反义寡核苷酸药物（Bcl-2 Antisense Oligodeoxynucleotide ），旨在阻断Bcl-2蛋白的合成，从而达到杀死肿瘤细胞的目的。2004年，Genta撤销了Oblimersen用于治疗黑色素的上市申请（FDA认为主要临床终点OS指标没有达到，积极的次要临床指标PFS不足以保证获批），紧接着在2006年FDA拒绝了Oblimersen针对慢性淋巴细胞白血病（以下简称：CLL）的上市申请，而随着2012年Genta公司申请破产，也没有更多的关于Oblimersen的信息。
3） Obatoclax（GX15-070）：Teva因为收购而获得的一款泛BCL-2抑制剂，曾在2004年被FDA授予在CLL领域的孤儿药，但Teva在2013年宣布不再开发。
4）PNT-2258：SierraOncology（之前叫做ProNAi Therapeutics）旗下的一款由24个碱基组成的寡聚核苷酸药物，靶向Bcl-2基因启动子，从而干扰Bcl-2基因复制和转录，后因有效性有限，2016年底公司宣布不再开发。
经历过多次失败，终于在2016年，全球首款Bcl-2抑制剂：AbbVie的Venetoclax成功上市，详见第二部分。
第二部分：AbbVie的Bcl-2抑制剂Venetoclax介绍
1. AbbVie的Venetoclax获批历程
Venetoclax是一款口服，选择性抑制Bcl-2的小分子药物，其详细的获批流程如下：
1）2016年4月，FDA通过加速审批，基于ORR数据，批准AbbVie的Venetoclax用于治疗之前至少接受过一次治疗，且17p缺失的CLL患者。该批准是基于一项单臂，公开标签，多中心，共入组106名患者的临床II期研究，ORR达到80%，且CR（完全缓解）+Cri（血细胞计数未完全恢复的完全缓解）=8%。常见的三级或者四级副作用，包括中性粒细胞减少（41%）、贫血（18%）、血小板减少（15%）和肺炎（5%）等。
2）2018年6月：FDA批准Venetoclax和利妥昔（美罗华）的联用，用于二线治疗所有的CLL/小淋巴细胞淋巴瘤（以下简称：SLL）患者（无论17p是否缺失），该获批是基于一项公开标签，全球多中心，随机，入组接近400名患者的临床III期研究（MURANO)，结果表明，和标准疗法的对照组（苯达莫司汀+利妥昔联用）相比，试验组（Venetoclax+利妥昔）降低疾病进展或者死亡率达81%。
同时在2018年底，AbbVie更新了MURANO的临床试验数据：试验组的预计三年PFS（无进展生存率）是71.4%，而对照组是15.2%；同时预计三年的OS数据，试验组高于对照组约10%。
3）2018年11月，AbbVie又把Venetoclax的适应症拓展至急性骨髓性白血病（以下简称AML）。FDA通过加速审批，批准Venetoclax和低甲基化药物联用（阿扎胞苷或者地西他滨）或者和低剂量的阿糖胞苷（LDAC）联用，用于新发的（75岁或年纪更大）或者不能用加强诱导化疗的AML患者。该获批是基于两项临床II期（M14-358和M14-387)的响应率数据，结果如下：如下三组联用方案：Venetoclax和阿扎胞苷的联用；Venetoclax和地西他滨的联用；以及Venetoclax和低剂量的阿糖胞苷的联用的CR（完全缓解）和CRh（完全缓解伴部分血液学恢复）分别是37%和24%；54%和8%；以及21%和21%。
4）今年的五月份，Venetoclax成功获得CLL一线治疗地位。FDA批准Venetoclax和阿托珠单抗（一种CD20单抗）联用，用于之前未接受过治疗的CLL或SLL患者，该方案之前被FDA授予突破性治疗方案，获批是基于临床III期CLL14的研究结果：和对照组（苯丁酸氮芥和阿托珠的联用）相比，Venetoclax和阿托珠单抗的联用，降低疾病风险或者死亡达67%。在中位28个月的跟踪研究时间内，两组的中位PFS均未达到。
以上就是首个Bcl-2抑制剂的获批历程，从销售的角度来看，Venetoclax也是表现不错，2018年和2019H1的收入分别是3.4和3.2亿美金，但其实Venetoclax的研发一直充满挑战。
2. Venetoclax被FDA叫停临床试验的经历
早在2013年，Venetoclax曾经因为肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome） 导致患者死亡而暂停了临床试验，后通过采用剂量递增的给药方式及相应的监视措施，从而最终获批。
而在最近，当AbbVie想把Venetoclax拓展至多发性骨髓瘤（以下简称：MM）时，又遇到了新的问题：2019年3月，FDA叫停了Venetoclax在MM领域的所有临床研究，源于FDA发现临床III期研究BELLINI中，Venetoclax和硼替佐米及地塞米松的联用，和对照组（安慰剂和硼替佐米及地塞米松的联用）相比，具有更高的死亡率：21%（41/194）vs 12%（11/97）。
虽然在今年6月，FDA解除了Venetoclax在MM的一项临床三期研究：CANOVA，但是暂没有放行其在MM领域的其他临床研究，所以Venetoclax其能否拓展至多发性骨髓瘤依然值得密切跟踪。
除了以上提到的研发失败的Bcl-2抑制剂以及来自AbbVie成功上市的Venetoclax，还有哪些在研的Bcl-2抑制剂呢？请看第三部分。
第三部分：亚盛医药、AbbVie、Amgen等在研的BCL-2抑制剂
1. AbbVie的Navitoclax（ABT-263）
ABT-263是AbbVie正在研的一款靶向Bcl-2和Bcl-xL.(和Bcl-w的结合较弱)的小分子药物，正如我们第一部分所介绍，起源于之前一代的产品ABT-737。不过在临床试验中，血小板减少成为Navitoclax主要的剂量限制毒性（尤其是单药使用时），而原因被认为是抑制Bcl-xL蛋白有关。根据AbbVie的官网，Navitoclax在Myelofibrosis（骨髓纤维化）的领域进展到临床II期。
2. 亚盛医药的三款在研的Bcl-2抑制剂
亚盛医药的产品管线详见图2，本期节目我们把焦点放在三款BCL-2抑制剂上，分别介绍如下：
图2：亚盛医药的产品管线
资料来源：亚盛医药的招股说明书
1）APG-1252: Bcl-2/Bcl-xL双重抑制剂，静脉给药，处于临床I期
在我们介绍AbbVie的Navitoclax时，提到其在研药物的血小板减少毒性被认为是和抑制Bcl-xL有关。所以，亚盛医药的招股说明书上特意提到，APG-1252具有细胞渗透性改良，通过静脉注射，可以降低其血小板渗透性，且在临床前的动物试验中，APG-1252的血小板毒性明显低于Navitoclax，目前APG-1252重点开发的适应症是SCLC和淋巴瘤。
2）APG-2575: 口服Bcl-2选择性抑制剂，处于临床I期
和AbbVie的Venetoclax一样，APG-2575也是一款Bcl-2选择性抑制剂，不过公司指出，在体外试验中，APG-2575对人源CLL细胞的抑制比Venetoclax更加有效。
对于APG-2575，公司在进行和计划开展针对多个血液瘤的临床I期试验，且探索APG-2575和其他疗法（比如BTK抑制剂、CD20单抗等）的联合应用。
3）AT-101 : 泛Bcl-2抑制剂，临床II期
AT-101是一款泛Bcl-2抑制剂，也就是说可与Bcl-2、Bcl-xL、Bcl-w和Mcl-1蛋白结合。其实说到这款产品，由来已久，亚盛医药的前身亚生生物制药（Ascenta Therapeutics）曾在2010年对AT-101进行临床II期试验，后亚生停止运营。亚盛又在2015年从美国密西根大学获得AT-101的全球权利。目前，公司正在国内进行AT-101联合利妥昔单抗治疗复发/难治的CLL患者的II期临床试验。
3. 其他在研的Bcl-2家族蛋白抑制剂
其他在研的Bcl-2家族蛋白抑制剂，还包括：诺华的Bcl-2选择性抑制剂BCL-201（S-55746），正在多个血液瘤领域进行临床I期研究；阿斯利康的处于临床前阶段的Bcl-2/Bcl-xL双重抑制剂AZD4320 等。
此外，值得一提的是，近期越来越多的基础研究把关注点放在了Mcl-1蛋白身上，Amgen也在积极开发针对Mcl-1的药物，不过Amgen旗下的两款处于临床I期，针对血液瘤的MCL-1选择性抑制剂最近都遇到了挑战，一个是AMG-397，今年九月因为心脏毒性，被叫停临床试验，另外一个AMG-176，Amgen也暂时停止了患者入组，让Mcl-1抑制剂的开发前景蒙上了一层阴影。
第四部分：总结以及Bcl-2抑制剂的药物研发展望
综上所述，我们可以看出尽管对于Bcl-2靶点的研究超过30年，但是由于Bcl-2家族蛋白众多，及其复杂的相互关系，以及亚盛在招股说明书中提到的Bcl-2家族蛋白在线粒体膜上的细胞内定位阻止了抗体药的开发，以及Bcl-2家族蛋白PPI（蛋白-蛋白相互作用）的大表面积令开发小分子药物尤其困难，所以，总体来说，正在进行该领域临床开发的药物并不多，那展望未来，又是如何呢？
1. Bcl-2选择性抑制剂：适应症拓展&推进联合用药
AbbVie的Venetoclax已上市，还在拓展MM、Myelodysplatic Syndrome（骨髓增生异常）等适应症。此外，除了已经获批的联合用药方案，正在进行的Venetoclax和AbbVie的重磅药物BTK抑制剂依鲁替尼（【44】BTK抑制剂行业深度报告）的联用也非常值得期待。
除了Venetoclax，亚盛医药的APG-2575和诺华的BCL-201也都是Bcl-2选择性抑制剂，均处于临床I期，正在进行多个血液瘤领域的研发，所以说，因为Venetoclax的成功，为后续Bcl-2选择性抑制剂的研发提供了参考和借鉴。
2. Bcl-2/Bcl-xL双重抑制剂：需要解决血小板减少的毒性问题
AbbVie在研的Bcl-2/Bcl-xL双重抑制剂Navitoclax因为其血小板减少的毒性限制了大规模应用，而在此基础上亚盛开发了新型的双重抑制剂APG-1252，希望通过改良细胞渗透性而解决该副作用，也在临床前动物研究有了积极的数据，不过APG-1252还处于临床I期，还有待继续跟踪。
3. 其他Bcl-2家族蛋白抑制剂：尚处于探索阶段，有待突破
在泛Bcl-2抑制剂领域，目前仅有亚盛的AT-101还在继续推进，之前来自Teva的Obatoclax，已经不再开发。而随着近年来对于Mcl-1靶点的关注持续上升，已经有不少药企开始进入该领域，不过随着Amgen的两款临床I期的Mcl-1抑制剂的因为安全性问题而造成的临床试验暂停，也让该靶点的开发多了不少不确定因素。
以上就是本期节目的全部内容，本期和大家讨论了Bcl-2家族蛋白的研发历程，已经上市的AbbVie的Venetoclax，以及在研的该领域的药物，包括亚盛的三款Bcl-2抑制剂，AbbVie的Navitoclax等等，最后感谢大家的收听/收看，这里是汉靓的医药科技前沿的第60期，我们下期再见！欢迎在喜马拉雅FM订阅《汉靓的医药科技前沿》！