上节我们讲了痉病（类抽搐）的治法，痉病都是三阳病的基础上，加上严重的津液匮乏导致的，治法围绕着三阳病的几个主要汤证做加减；
今天我们一起学习《痉湿喝病脉证第二》的第2部分，湿气病的治法；
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太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。
按：
有太阳病的症候，发热、恶寒、是汗出、恶风的；
同时，有关节的疼痛，人有点烦；
加上脉“沉而细”，【脉得诸沉，当责有水】，有水湿，同时有寒；
“细”表示阴血亏损；
“沉而细”代表水湿寒凉在里，阳气微弱；
这种情况，结合“关节疼痛而烦”，就是【湿痹】；
湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
按：
这条讲，湿痹治疗的基本原则；
“湿痹之候，小便不利，大便反快”，为什么会“小便不利，大便反快”呢？
水湿在体内，首先阻碍的是水的体内代谢，即太阳膀胱经的运行；
这个水湿，有的是外来的，但有很多是内在滞留的，体内水循环不通畅而导致的；所以会“小便不利”；
小便不利，水湿泛滥，从【六经辩证】的角度看，必然会导致太阴脾经寒湿，时间长了也必然导致少阴肾经阳虚；
太阴脾经寒湿，就会有大便溏泻，“大便反快”。
湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。
按：
在《伤寒论》的263条，讲的是阳黄；
阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿（六两） 栀子（十四枚，擘） 大黄（二两，去皮）上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
水湿瘀堵在肌肉皮肤层，身体会发黄；
发黄分2种，一种是太阴水湿发黄，一种是阳明水湿发黄；
太阴水湿发黄，以水湿为主，瘀热比较轻，所以发黄叫阴黄，颜色比较暗，如“熏黄”；
阳明水湿发黄，以瘀热为主，水湿更轻点，所以发黄叫阳黄，颜色鲜艳黄，如“橘黄”；
阴黄的，用茵陈加五苓散，疏通水湿为主，兼顾用茵陈去黄；
阳黄的，用茵陈蒿汤，清热的药力度较大，用栀子和大黄，兼顾祛水湿；
阴黄的脉象和舌苔都是太阴病的脉象和舌苔，加上大便溏湿，小便可能不利；
阳黄的脉象和舌苔应该更接近阳明病的脉象和舌苔，加上口渴汗出，小便黄；
湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。
按：
湿气病的人，湿气拥堵在肌肉里，身上汗是出不来的，所以“但头汗出”；
“背强”有点像轻度痉病的样子，是背部肌肉津液不足的表现，水湿瘀堵阻滞了津液的供给；
水湿的本质是寒凉，所以阳气不足而恶寒，希望热一点，“欲得被覆向火”；
若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。
按：
这种湿气病的情况，太阴脾经是寒湿的，所以是不能用寒凉下法的；
如果“下之早”，意思是水湿瘀热严重，热重于湿得了阳黄，是可以下的，用茵陈蒿汤，里面有大黄，就是下法；
现在这种情况不能下，如果下的话，太阴脾经寒湿会更加虚寒，水湿也会更加严重；
就有可能出现，阳明胃气不能正常下降，变成了上逆，所以“胸满”；
水湿严重，阻滞了水循环中下降部分的流通（包括膀胱），所以“小便不利”；
“丹田有热，胸上有寒”；并不是说丹田上是热的，胸口是寒湿的，实际上是由于脾经不升和阳明不降，形成了总体寒凉，但是夹杂着瘀热的形态；
所以进一步出现：“渴欲得饮而不能饮，则口燥烦”，因为瘀热在，所以有时口渴想喝水，但是由于脾胃上方有停水，又喝不下的感觉；同时因为水湿瘀堵，正常的津液不能向上供给，使得喉咙干痒、“口燥烦”，有的会导致不断的咳嗽，喉咙冒火的感觉；
注意这都是虚热、假上火，千万不能用寒凉的药物，进一步加重病情；
实际生活中，这种情况很多，大多数人都认为是上火，然后大量吃清热的药物，包括水果，包括西洋参，包括大量喝水，当时半天可以略微好点，但是马上又复发，进一步加重喉痒、干咳等等；实际都是吃反了，加重了病情；
所以，这个以湿为主，夹杂着热的状态，表现在舌苔上，就会显现出舌苔水滑，但是有可能夹有淡淡的黄苔，就是原文“舌上如苔”的意思？
这种舌苔，实际情况很多，注意体会；
这种脉象，总体应该是沉为主的，偶尔会出现沉而微数的情况，就是寒湿在里，又有瘀热；
治法，只要专心治疗太阴寒和湿、加少阴阳虚，就可以了，不用考虑那些假上火的症状；
湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。
按：
这里继续讲上面湿气病（太阴寒湿），用寒凉下法之后，如果严重的话；
额头上汗出，微喘，实际上是阳气向上欲脱了；
小便利，或大便利，都是代表脾经寒湿，向下也虚脱了；
上下出现这种情况的话，“死”；
风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？
盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。
若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。
按：
这条讲用【汗法】治湿气病的注意事项
“一身尽疼”，实际上是湿气和寒气在表，壅阻了肌肤毛孔，所以预示着用解表发汗法；
如果发大汗，风寒是随汗出而解了，但是其实阳气也散失严重；
大汗出，湿气是没有散出去的；
加上天气寒凉，汗出的衣服粘在身上，又加重了风寒，风寒和湿气又搅合在一起，这个湿气病就会治不好的；
正确的发汗治法应该是：“微微似欲出汗者，风湿俱去”。
湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。
按：
这条讲，寒湿在头部，在上焦；
有的认为是错简，其实没错。
“身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦”都是上半身尤其是头部，被寒湿束缚的症状；
比如上身疼、头疼、发热，脸发黄而身不发黄、鼻塞、喘咳，湿邪扰心所以心烦；
因为湿邪在表，不在里，所以发热；
“自能饮食，腹中和无病”，没有“小便不利、大便反快”的情况，进一步说明寒湿邪气在上焦、在头部，还没有向里传递，所以“病在头中寒湿，故鼻塞”；
“脉大”这里指没有太阴寒湿的微弱脉，微细脉；
“内药鼻中则愈”，这里说了方法，是宣散鼻中的寒湿，通利鼻腔等头部气机，但并没有说明具体的药物；
可以考虑瓜蒂散，只用瓜蒂一味，打成粉末，少量吹入鼻中，擤鼻涕流出黄水，使得阳气通畅，透出头部的寒湿；
“瓜蒂”能吐能下，寒凉清热祛湿；后文中暑的治法中，也有用来治暑湿的用法；
湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。
麻黄加术汤方
麻黄二两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草～两（炙） 杏仁七十个（去皮尖） 白术四两
右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。
按：
湿气内证会发黄，有阴黄和阳黄；
阴黄用茵陈五苓散，阳黄用茵陈蒿汤；
湿气在表，是外证，会有身烦疼，用麻黄汤加白术，构成麻黄加术汤；
注意这个症，肯定有脉浮、加上苔白湿滑；
这里有“麻黄加白术”的配合关系，表里的湿气都能运行外出；
如果烦疼的严重程度更大，比如：肩背痛不可回顾，头痛身重，或腰脊疼痛，难以转侧，苔白，脉浮，还有一个方剂羌活胜湿汤，解表散湿气的力度更大；
这个方剂有羌活、独活、防风、藁本的祛湿能力非常强，所以没有湿气，绝对不能用，不然干燥之极；
原方也有川芎做活血的配合；川芎本身也有燥湿的作用，与同为活血药的当归、白芍、地黄的润燥（助湿）功能不同；
喝法中“覆取微似汗”很重要，不能出大汗；
大汗亡阳，加上寒湿沾衣，进一步加重风寒水湿；
“慎不可以火攻之”也是类似的原理，避免大汗；
也避免火热内侵，形成体内湿热；
病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。
此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
麻黄杏仁薏苡甘草汤方
麻黄（去节）半两（汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个（去皮尖，炒）
右锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去痒，温服，有微汗，避风。
按：
“日晡”是指下午太阳下山前，两点到六点之间的这段时间；
人体的阳气，上午在少阳，中午在太阳，下午在阳明；
“日晡所剧”，说明湿气瘀堵在肌肉，太阴和阳明都主肌肉，水湿瘀堵还产生了瘀热，所以下午会加重，身体“发热”；
这里用薏苡仁，薏苡仁（薏米）也是寒凉、祛水湿的，所以有清热的作用；
很多没有瘀热的水湿，是不能用薏苡仁的；
“病者一身尽疼”，也是因为水湿瘀堵在肌肉的原因；
“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致”这是导致这种湿气在表病症的原因，出大汗的时候吹风了，或者是长期湿冷着凉，所导致的；
注意两点
（1）这个湿气证，一定有一些肌肉酸痛，发热等水湿瘀热的情况的，所以才能用薏苡仁；
（2）这是无汗的，脉应该浮紧，所以用麻黄；
“锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，”这个用量是不大的，说明发汗力度不大；
当然我们现在用汤药也可以；
“温服，有微汗，避风”这也是重要点，微汗出，不能吹风；
风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
防已黄芪汤方
防己一两 甘草半两（炒） 白术七钱半 黄芪一两一分（去芦）
右锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。
喘者加麻黄半两；
胃中不和者加芍药三分；
气上冲者加桂枝三分；
下有陈寒者加细辛三分。
服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。
按：
这是“汗出恶风”的表证加湿气；
“风湿，脉浮身重”，“脉浮”是表证，“身重”是湿气导致的；苔应该是湿滑的；
这里防己的作用是：宣肺散风、通行网络、驱散湿滞；
黄芪的作用是：甘温扶虚、固秘卫阳、燥湿止汗；
白术、生姜、大枣，温脾燥湿、补中扶正；
“喘者加麻黄半两”；有喘应该脉浮紧，不应该汗出了；
“胃中不和者加芍药三分”；胃不和是肝气郁结，胃不舒服了，加白芍疏肝止痛；
“气上冲者加桂枝三分”；太阴水湿重，阳气不得生发，所以上冲，加桂枝，参考茯苓桂枝甘草汤；
“下有陈寒者加细辛三分”；说明细辛散陈寒固冷的湿痹不通，乌梅丸里有用桂枝、细辛、干姜、花椒、党参，这个方根可以记住，挺好用的；
防己黄芪汤的用量也不大，主要还是考虑以小汗微汗的原则。
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；
若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
桂枝附子汤方
桂枝四两（去皮） 生姜三两（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擎）
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
白术附子汤方
白术二两 附子一枚半（炮去皮） 甘草一两（炙） 生姜一两半（切）大枣六枚
右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。
按：
这条和下面是一对治法，这条以湿气为主；
湿气所在位置，更偏于表层肌肉层；
“不呕”是没有少阳证的意思，“不渴”是没有阳明证的意思；
实践中，排除少阳证和阳明证，不能这么简单判断，还要更加细心一些；
比如不呕，但是有喉咙痛，就有少阳证的可能（阴证的话是厥阴证）；
“不渴”，加上脉不数不有力，加不热才能排除阳明证；
“身体疼烦”是湿气阻滞在全身肌肉的结果；
“不能自转侧”是湿气阻滞之后，筋脉缺乏津液，不能屈伸的结果；
“脉浮”是邪气在表；
“脉虚”是表层阳气不足的表现，这里是湿邪盛；
这里不是脉紧，所以没有风寒在表层，不能用解表的麻黄、紫苏之类；
“脉涩”是血脉不流畅的表现，这里是湿邪阻滞了血脉的运行；
总体而言是少阴阳气不足，加上了肌肤的湿邪阻滞在表，所以用桂枝附子汤；
这里桂枝四两（12克）炮附子三枚（约40克）用量还是很大的；
比如桂枝汤的桂枝用量大，比四逆汤的炮附子用量大；
说明阴寒水湿在里的邪气很重，阳气很衰微；
用桂枝温通血脉，解肌解表，附子大幅温阳，结合生姜炙甘草大枣，形成强大的后备力量，帮助气血把湿邪驱赶出皮肤表层；
按上面的方法治疗之后，出现什么情况？
如果出现“大便坚，小便自利”，小便利，是湿气解除通过小便增加排放量了；“大便坚”说明肠道的津液不充足，导致大便干燥；
由此说明，湿气在表的有所解除，但是太阴脾经的湿气还有，阻碍了脾经的运化，所以肠道津液不足“大便坚”；
同时应该还有，脉由浮变沉，表示邪气在里，水湿在里；
这时要去掉桂枝，加上白术，变成白术附子汤，白术二两（6克）炮附子一枚半（大概20克）；
“分温三服，一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳”；
服用白术附子汤第一服之后，出现周身如痹，说明药力已经起效果了；
再服，以至三服都服完，有点头如冒象眩晕头晕的样子，不要担心，只是附子和白术的药力，驱逐水湿的表现。
风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草附子汤方
甘草二两（炙） 白术二两 附子二枚（炮击皮） 桂枝四两（去皮）
右四味，以水六升，煮取三升，去滓。
温服一升，日三服，初服得微汗则解。
能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，取六七合为妙。
按：
这条和上面是一对治法，这条以治风寒为主，湿气为辅；
风寒更深入到了关节为主的层面，不在表层肌肉层了；
所以“骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧”，
“汗出短气，恶风不欲去衣”，这都是亡阳的表现；
“小便不利，或身微肿者”湿气阻滞在肌肉里；
从方剂的组成看：炙甘草二两6克 白术二两6克 炮附子二枚30克 桂枝四两12克，
主要的力量还是在炮附子温阳，桂枝温通血脉，这两个上面，加上白术炙甘草的温脾祛湿，叫做“甘草附子汤”有点过于强调甘草了，这个大家不要误导了。
总结一下：
湿气的症状，主要是：身体疼痛、骨节烦疼；
1) 湿气的治法：
（1-1）表实、无汗、脉浮紧，麻黄汤解表，加白术祛湿，构成麻黄加术汤；
（1-2）表实、无汗、日晡所剧的，麻黄汤加薏苡仁，构成麻杏薏苡甘汤；
（1-3）表虚、有汗、恶风的，用防己黄芪汤；
2) 寒湿很盛，阳气不足的：
（2-1）在表的，脉浮虚的，用桂枝附子汤；
（2-2）在里的，脉沉的，大便坚小便利，用白术附子汤；
（2-3）在关节的，骨节烦疼的，近之则痛剧，用甘草附子汤；
（2-4）后文还有一个脚指头关节，化热伤阴的桂枝知母汤：
诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚(炮)
“身体魁羸”干瘦干瘦的了，阴血亏虚；
病久不解，阴液亏耗，正气日衰，邪气日盛，故身体消瘦，关节肿大；
这个跟痛风后期更接近点，当然仍然不能照搬。
3) 普通太阴寒湿：
普通的太阴寒湿，苔水滑，大便细软粘
一般用白术、茯苓、生姜、干姜、炙甘草，就可以了
湿气病主要是这些。