$恒瑞医药(SH600276)$$复星医药(SH600196)$$贝达药业(SZ300558)$小细胞肺癌占肺癌的15-20%，分为广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）和局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）。小细胞肺癌几乎只发生在吸烟者中；最常见于重度吸烟者，极少见于不吸烟者；确诊时，70%已发展为很难治愈的ES-SCLC。五年生存率约在2%-30%。近日，NCCN小细胞肺癌指南更新到2020.V2版，中国CSCO肺癌指南更新到2019版，中英文指南指明了小细胞肺癌的免疫治疗和靶向治疗选择。我们一起来看看中英文指南的异同和精准治疗选择！
小细胞肺癌一线治疗中英文指南差异
英文NCCN指南2020.V2，对于广泛期小细胞肺癌的初始治疗或者新辅助治疗，首选推荐阿塔珠单抗（atezolizumab，Tecentriq）+依托泊苷+卡铂方案（1类证据）；首选推荐德瓦鲁单抗（durvalumab，Imfinzi）+依托泊苷+卡铂/顺铂两套方案（1类证据）。
中文CSCO肺癌指南2019，对于广泛期无局部症状且无脑转移小细胞肺癌，三级推荐阿塔珠单抗（atezolizumab，Tecentriq）+依托泊苷+卡铂治疗（1A类证据）。相比NCCN指南，CSCO指南仅三级推荐了阿塔珠单抗，并未推荐最新的德瓦鲁单抗。
小细胞肺癌阿塔珠单抗+化疗疗效
IMpower133研究评估了Atezolizumab联合卡铂和依托泊苷一线治疗ES-SCLC的有效性和安全性。Atezolizumab组的中位OS显著提升（12.3m vs 10.3m），中位PFS也显著延长（5.2m vs 4.3m）。该研究是30年来ES-SCLC一线治疗中首次取得了OS获益的III期研究。FDA批准了Atezolizumab联合卡铂/依托泊苷一线治疗ES-SCLC。
小细胞肺癌德瓦鲁单抗+化疗疗效
2019WCLC，PD-L1抑制剂Durvalumab（I药）+化疗一线治疗小细胞肺癌的重磅CASPIAN研究结果公布。较标准化疗EP，I药+化疗组中位OS有显著延长（13m vs 10.3m），1年OS率显著提升（53.7% vs 39.8%），一年PFS率显著提升（17.5% vs 4.7%），且各患者亚组的治疗获益一致。此前，FDA已授予I药+化疗一线治疗SCLC突破性疗法认定。
后线治疗中英文指南差异
英文NCCN指南2020.V2，对于6个月内复发且PS评分0-2的SCLC后线治疗，推荐纳武利尤单抗（nivolumab，O药）±伊匹木单抗（ipilimumab，Y药）或者帕博利珠单抗（pembrolizumab，K药）；对于大于6个月复发的，推荐继续使用初始治疗使用的免疫治疗+化疗方案。
中文CSCO肺癌指南2019，对于SCLC三线及以上治疗，二级推荐纳武利尤单抗（2A类证据）和安罗替尼（2A类证据）。相比NCCN指南，CSCO指南多了安罗替尼的推荐，并未推荐帕博利珠单抗，仅在注释中提及帕博利珠单抗研究结果。
小细胞肺癌纳武利尤单抗±伊匹木单抗疗效
FDA已批准纳武利尤单抗用于小细胞肺癌后线治疗。纳武利尤单抗CheckMate 032研究选取了接受过一线及以上含铂方案、未进行PD-L1筛选的SCLC患者，最终达到了主要终点OS。研究包括随机队列和非随机队列两部分，在随机队列的单免疫治疗组中，客观缓解率达到12%，OS率也显著提高。
小细胞肺癌帕博利珠单抗疗效
FDA已批准帕博利珠单抗用于小细胞肺癌后线治疗。KEYNOTE-158研究纳入107例复发SCLC患者，评价了帕博利珠单抗对于复发SCLC患者的疗效。研究发现，在PD-L1阳性患者中，中位OS为14.9个月，中位PFS为2.1个月；而在PD-L1阴性患者中，中位OS仅5.9个月，中位PFS为1.9个月。
小细胞肺癌安罗替尼疗效
安罗替尼（福可维）用于小细胞肺癌（SCLC）三线治疗已在中国正式获批。获批基于ALTER 1202的2期临床研究结果，与安慰剂组相比，安罗替尼三线及以上治疗SCLC，主要终点PFS延长了3.4个月（4.1m vs 0.7m），中位OS显著提升（7.3m vs 4.9m），疾病进展风险降低81%。
小细胞肺癌其他潜力疗法
2019WCLC，阿帕替尼二线治疗广泛期小细胞肺癌的研究结果公布，阿帕替尼治疗一线及以上化疗失败的患者，中位OS尚未达到，中位PFS达6.18个月，接受一线化疗超过6个月的患者的PFS和OS比接受少于6个月的患者更长；可用于评估肿瘤反应的31例患者中，ORR为19.35%，DCR为83.87%。
奥拉帕利+替莫唑胺治疗小细胞肺癌的一项I期/II期临床研究发表在Cancer Discovery。研究结果显示，联合疗法的总体治疗应答率为41.7%，中位无进展生存时间为4.2个月，中位总生存时间为8.5个月！奥拉帕利+替莫唑胺对于一线铂类治疗敏感小细胞肺癌治疗更可能有效，铂类治疗效果不佳则二线治疗ORR较低，但相应的无进展生存时间和总生存时间没有差异。
小细胞肺癌新药Lurbinectedin申请FDA审批，有望成为小细胞肺癌的新标准方案！II 期的篮子实验 (NCT02454972) 中小细胞肺癌的治疗数据显示，作为二线治疗选择，Lurbinectedin的总体客观反应率可达35.2％，疾病控制率为68.6%，中位无进展生存期为3.9个月，中位总生存期为9.3个月。此前，FDA已经授予小细胞肺癌lurbinectedin孤儿药称号。
小细胞肺癌基因检测正当时
近年，小细胞肺癌免疫治疗取得了极大的突破，一线治疗选择中多了2个PD-L1单抗，后线治疗中多了2个PD-1单抗。但值得注意的是，小细胞免疫治疗仍然存在有效率偏低、免疫治疗耐药和免疫治疗超进展等诸多问题。可以检测MMR基因突变等免疫治疗有利基因变异、TMB和MSI等免疫获益标记物、MDM2扩增等免疫治疗超进展基因变异，综合预测免疫治疗的获益情况。和济安系列产品包含全套免疫治疗疗效评估检测项目，是评估小细胞肺癌免疫治疗疗效的不二选择。小细胞肺癌抗血管生成治疗和PARP抑制剂治疗是非常有潜力的靶向治疗方向，但同样存在有效率偏低和耐药的情况。有研究表明，多基因检测可以预测安罗替尼等抗血管生成药物的有效性；而PAPR抑制剂在其他癌种的研究结果表明，其疗效与HRR通路基因突变密切相关。小细胞肺癌中抗血管生成药物有效性预测标志物以及PARP抑制剂疗效预测标志物尚需进一步临床研究开发和验证，基因检测也是必由之路广泛关注。