武汉封城后，我开始关注瑞德西韦。这之间，看着他从医药研发人眼中的小希望，变成“人民的希望”，又变成现在中西医之争的风暴眼。人们对他有多深的误解，就有多不切合实际的期望。写这个贴子的初衷，是希望帮大家分辨这些流言。投资能赚钱，一定是基于对信息的准确把握。以下分析是我自己的判断，也会有疏漏。我会把参考的文献和帖子放在下面，有能力的读者，还是应该读原文获得自己的判断，欢迎一起讨论。
1. 是不是特效药
不是
瑞德西韦是一种广谱抗病毒小分子药。作为核苷酸类似物前药，能抑制RNA合成酶 （RdRp），理论上对大部分RNA病毒都有效。所以最早作为埃博拉病毒的候选药进入临床III期。就像抗生素治疗细菌感染一样，特定的抗病毒药对特定的病毒起作用，但抗病毒药和抗生素不同的是，后者消灭细菌，前者只是抑制病毒的发展。对比能直接杀灭病毒或者被病毒感染的细胞的中和抗体，广谱抗病毒药本身就不是特效药。当病程进入到ARDS阶段，单纯的抑制病毒复制已经晚了，这时候通过托珠单抗或者Kevzara调节免疫避免产生细胞因子风暴更为关键，瑞德西韦在这个阶段的作用不大。
目前进入临床阶段的药物中，瑞德西韦的EC50 （0.77 uM）数据是最优秀的。
（EC50是衡量药物抑制病毒活性的一个浓度指标，数值越小，抑制病毒的能力越强）
但治疗方案中的单次最高剂量200 mg在人体内的平均浓度并没有达到他的EC50。 如果真以EC50为标准， 需要单次剂量冲击到650 mg，这已经远远超过瑞德西韦的安全剂量上线。这也解释了为什么中国的RCT入组要求发病10天之内。如果病程过快，以目前的剂量，瑞德西韦可能来不及在体内形成有效浓度。恒河猴的试验也能看到，瑞德西韦可以改善临床症状，显著缓解肺损伤，但是并没有降低肺泡灌洗液中的病毒载量，只是降低了病毒的感染力。这些都提示，瑞德西韦有抗病毒的作用，但是效果有限。
所以，虽然瑞德西韦是目前最接近成功的Covid19药物，但是他和所有的抗病毒药一样，需要确诊后尽早使用，真实效果大概率不如STAT报道的泄露数据那样乐观，但不会完全没有沦为安慰剂。
Covid19 药物的EC50：网页链接
瑞德西韦的临床药理学：网页链接
Gilead恒河猴的实验：网页链接
2. 有没有副作用
没有报道中那么严重
NEJM那篇同情用药的文章出来后，媒体铺天盖地的报道副作用，以至于现在对瑞德西韦副作用大的印象深入人心。可是仔细读NEJM的原文就可以发现，这些事件都是不良反应，只是对病人用药后情况的记录，而败血症，和多器官衰竭本身就是新冠肺炎的并发症（曹彬教授新的Lancet文章对此有很多讨论）。文章的重点是瑞德西韦没有产生预料之外的副作用，对其安全性是一个肯定。另外，Gilead自己组织的临床单臂试验人数从400人，扩大到了2400人，再到今天的6000人，侧面说明这个药的安全性没有太大问题。
NEJM 瑞德西韦的同情用药：网页链接
Lancet曹彬教授对新冠病程的讨论：网页链接(20)30920-X/fulltext
3.临床试验
四月底和五月有两项关键的结果
除去扩展使用条款和不良反应试验，瑞德西韦现在正在进行的临床试验有以下7组。可以看到，中国的两组无论从入组人数还是规模，都只占全球临床试验的一小部分。这点上，全球人民都是他的小白鼠，不存在Gilead骗取中国人民信任去当小白鼠的情况。
这里面决定瑞德西韦能否获批的是NIAID组织的ACTT，这是一项随机双盲对照试验，拟入组600到800人，五月会出结果。
而Gilead自己组织的给重症病人的open label试验入组人数从400人扩大到2400人，今天又增加到了6000人，四月底出结果。很多人谈到Gilead一直不公布数据，但反复增加入组人数，是因为结果不好，没有达到统计显著，其实不然，这个试验没有对照组，不需要达到统计显著。一再扩大，只是方便患者获取药品。不过这个做法其实会挤占ACTT的资源，希望不会影响到ACTT获得最终结果。
这里我不负责任的猜一下曹彬教授不公布数据的原因。这个试验最终入组了237人，按照药物：安慰剂 2：1的比例分配 （160：80）。虽然入组达到了中期分析的人数，但是不知道是否所有患者都完成了治疗 （可能有患者中途退组更换治疗方案，或者没能完成10天的疗程）。对比克力芝的临床试验，199人入组，药物：安慰剂 1：1， 14%的药物组患者没能完成14天的疗程，3名患者入组后24小时内病逝没能接受治疗。这些患者的数据是否应该纳入分析怎么分析对最终结论是有影响的。虽然曹彬教授在NEJM的文章里给出的结论是克力芝无效，但是在最近一次的视频会议中，他仍然建议把克力芝纳入治疗方案，因为排除有干扰的数据，还是可以看到克力芝对于改善患者预后有帮助。瑞德西韦的数据可能有同样的问题，毕竟入组人数没有达到预期，分析数据的方法可能会导出相反的结论，所以数据分析需要谨慎更需要时间。不过这可能意味着，这个237人的RCT的主要终点没有获得统计显著。
另外说一下，很多人注意到了钟南山院士几次提到瑞德西韦是有效药而猜测他看到了曹彬教授的中期数据。其实钟老自己的团队（广州医科大学附属第一医院）参与了Gilead的全球轻症试验，这个试验是开放标签，入组的病人都能获得药物。钟老并不反对这个药物，只是不赞成随机双盲这种方式。他所说的有效，应该是基于自己的观察。
NEJM 曹彬教授克力芝的结果：网页链接
Clinical trail 上各项临床试验的信息：https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=&term=remdesivir&cntry=&state=&city=&dist=
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未完待续