针对中国的特殊国情,其实应该把中医、中药与西医、西药分成两个独立的体系。患者自己去选择看中医还是西医。几十年以后,无毒、无效、利润高的药品就会逐步淡出市场,创新药才能迎来真正的春天。
再来看一组日本的数据,日本是1998年开始试点DRG并衍生出了本土化改造的DPC系统、2003年开始全面推广。下面是日本每千人普通床位数数据:在推行按病种付费之前的1970-1995年,日本每千人床位数增长了23%;但在推行按病种付费之后的2000-2015年,虽然老龄人口仍在快速增长,但日本每千人床位数却逆势萎缩-10%;同期,日本的病床使用率也从2000年的82%一路下降到2015年的75%,并在2022年进一步下降到69%。
需要说明一下的是,不同国家在医疗生态、政策导向、文化习惯上都不同,在参考海外数据时需要留意国别间的差异性。比如世界银行给出的1980年到2017年的每千人床位数变化:美国是从6.0降到2.9,德国是从11.5降到8.0,澳大利亚是从12.3降到3.8,法国是从11.1降到5.9,世界平均是从3.6降到2.9。它们之间以及与日本之间的差异都很大。
回到中国,如下图所示:
1).我们的每千人医院床位数从2005年的1.8增至2021年的5.3,相比海外已经不低;
2).我们的平均住院日仍然超过9.0,相比除日本之外的发达国家仍有很大下行空间;
3).我们的医院病床使用率在2012年见顶之后一直在下降,2021年降到74.6%、2022年降到71.0%,2023年有明显反弹,但这更多是基数和挤压需求的释放,并不足以扭转病床使用率长期下行的趋势。
考虑到国内医院集团仍在快速扩张床位规模,加上平均住院日可能在DRG全面推行后逐渐掉到8天以下,预计未来10年国内医院的病床使用率仍将持续下滑,并给大量综合性医院的经营带来持续的压力考验。
DRG付费带来的激励变迁,会让很多轻症患者由住院治疗转为门诊治疗(抑制过度医疗)、并推动平均床日数下降(资产周转加快),传导到下游会拖累病床使用率下行(产能利用率下降)。与此同时,国内大量医院集团仍在积极扩张床位规模,进一步加剧了住院部门的供求失衡压力,未来可能需要让一批经营效率不高、缺乏优势学科的医院关门倒闭才能扭转当前的下行压力。而参考海外经验看,这里的供给出清过程可能会非常漫长。在那之前,对于优势没那么突出的医院集团的前景判断可能需要持续谨慎。
当然,DRG付费除了在总量方向上会改写整体医院住院部门的运行趋势(总住院率下降+平均住院时长缩短è病床使用率承压),在结构上也会有引领作用,包括:a、诊疗向高难度/新技术升级;b、医院向差异化发展;c、日间手术快速发展。
首先是诊疗向高难度/新技术升级。当前DRG付费在支付标准对明明可以看门诊却来住院的疾病并不友好,但同时却对能体现医生劳务价值的高技术含量的高难度/新技术有着明显的扶持性倾斜。这意味着在DRG全面推广后,医院部门会有更大动力去推动由轻症诊疗向高难度疾病/新技术应用去升级。以沈阳医保局分享的沈阳DRG试点经验总结为例:DRG付费三级医院收治轻症患者大幅下降,同时代表疾病治疗难易程度的CMI值从1.19大幅升至1.43(难治型疾病占比大增),手术操作率也由22%提高到33%(来住院部挂水吃药查CT的病人明显减少)。对于具备技术实力基础的头部医院来说,借势DRG加速“病种结构优化与病种难度提高”可能会成为必选项。这与我们过去几年的行业跟踪感受是一致的,很多涉及新技术、新疗法的药械细分领域的整体景气持续强于我们的初始预期,背后可能多少受益于DRG付费带来的推动作用。
其次是医院向差异化发展。从竞争的角度说,DRG付费通过在医疗环节引入一定的标准化,为本来很难直接竞争的医院之间搭建了一个可以更直接竞争的机制,医院在每个病种的结余潜力将取决于该医院在该病种上相对同地区其它医院的相对优势。比如某医院在某个科室上的治疗水平比较强,可以做到比同行更好效果、更少并发症、更快出院,就比较容易实现显著结余;而另一家医院在这个科室上水平很弱,容易造成更多医疗事故和手术并发症,医院可能需要投入大的多的资源来挽救和处理,这些额外投入在以前按项目付费时是都可以报销的,不影响最终结余,但在按病种付费时是不能报销的,很容易会出现亏损倒贴。在DRG模式下,医院为了可持续发展,可能会选择扩张自己更容易实现盈利结余的优势科室,同时收缩自己没有比较优势的非必须科室,从而在客观上促进医院之间的差异化发展。
再次是日间手术快速发展。这个比较容易理解,患者在医院每多住一天就会多消耗一份资源。某个疾病诊疗,甲医院5天就能达标出院,乙医院7天才能达标出院,甲医院获得结余的可能性就会比乙医院大得多。也就是说,在DRG模式下降低平均住院床日数是控制成本并实现结余的重要路径,而降低平均床日数的极致就是让一些没那么多并发症的手术在1天内就搞定,这就是“日间手术”。海外发达国家在DRG推行后,日间手术得到了长足发展;国内日间手术再近年也在快速发展,预计也会逐渐成为医院手术业务的重要组成形成。
上述结构性变化,对行业的高质量发展整体是有利的。但DRG在某些场景下对行业也会带来负面挑战,比如在“疑、难、杂症”中,DRG付费虽然会激励对“难症”而非轻症的治疗,却对“疑症”与“杂症”治疗整体不友好。举个例子,假设患者甲因A病确诊入院且有严重并发症B,患者乙也因A病确诊入院但同时有严重并发症B,C,D,E,显然后者的治疗成本会大大超出前者,但从支付标准来说两者得到的钱是一样,这就埋下了医院推诿拒收复杂病人特别是大量合并症危重症患者的风险。为此,DRG特设了一定的通融窗口,比如只要费用超支患者数量不超过出院总人次的5%,医保就对这些患者按项目进行付费,相当于支持了医院对急重症患者的及时治疗。但对某些需要大量接收来自医共体内下级医院转诊的复杂患者的大三甲重症科室而言,5%的除外比例未必足够,即使院方有魄力将其纳入白名单免除绩效考核,重症科室的长期发展仍然会面临相比其它科室更艰难的挑战。
上面探讨了DRG对医疗服务环节的影响,DRG对诊疗标准化的努力会增加医院之间的竞争压力,对医疗服务行业整体不利,对某些具备突出结构性优势的医院会相对受益。下面再探讨下DRG对药械产业的潜在影响。虽然从产业层面说,医疗服务行业的营收规模大于药械制造行业;但从投资层面说,制药与医械的上市公司的数量远超医疗服务领域,药品与器械比医院更适合产业化发展。因此,DRG对药械产业的影响可能更值得投资人关注。
DRG付费对药品市场的影响,在2月月报中有过讨论:DRG很可能会显著加速创新药市场的壮大与发展。
如下图所示,在1983年通过DRG法案之前,美国处方药占卫生健康总支出的比重(药占比)处于持续下降通道,同期医疗服务相关支出占比大幅提升;而在DRG开始推广之后,这一趋势被剧烈逆转,在20年的时间里,处方药占比直接翻倍,其中的高价值创新药迎来爆发性增长;与此同时,医疗服务相关环节的支出占比则出现大幅下行。
既然DRG付费的规则是标准化付费,会鼓励医院降本控费,而创新药又普遍价格昂贵,那为什么DRG付费推行后高价创新药反而发展得更好了?
首先,DRG管的是在住院部发生的开支,但住院时的开支不一定非得发生在住院部,比如大多数创新药可以去门诊药房、去院外药店拿药,这里很多在非住院部药房拿到的药品同样可以得到医保报销而不计入住院部的费用统计;其次,像国内很多城市的医保政策针对创新药前期都可以除外支付,也就是医保单独报销而不计入医院的相关治疗开支;再次,那些临床价值足够突出的高价值创新药,即使得不到国家医保报销,靠着自费或商保去药房购买同样可以实现可观的销售放量。而且,对于那些真正“满足未满足医疗需求”的创新药,即使在早期除外支付扶持快速渗透后也纳入了DRG付费,因为提供了相对不可替代的临床价值,定价普遍较高,这样也能抬高相关病种的付费标准,为未来的控费结余留出更大空间。
也就是说,对于DRG付费而言,控费压力更多地会传导给床位费、护理费等基础支出和辅助用药、辅助诊断等辅助诊疗,而对于高价值创新药,因为能够得到医保的除外支付等政策的支持,以及即使不受支持也可以转向院外药房来规避,受到的控费压力相对有限。与此同时,DRG付费会加剧医院与医院之间的内卷竞争,某种程度上说可以看成是对医疗服务环节以及医疗环节所消耗的辅助诊疗开支的控费,但这些控费政策并不会导致职工和居民每年缴纳医保费用的萎缩,于是这些控费释放出来的“剩余购买力”会溢出成为医疗体系中某些不受控费影响环节的“增量动力”,反而加速了高价值创新药的市场发展。如上图所示对1983年之后的美国医疗体系而言,DRG付费从医疗服务环节释放出来的增量购买力优先流入“临床价值突出”的处方药市场,支持了美国处方药市场从1983年的173亿美元增至2003年的1797亿美元,在长达20年的时间里实现了每年12%的迅猛增长,一大批美国创新药据此崛起。
当然,美国经验也未必就完全能套用在中国身上,因为中国制药行业由于特定历史背景有有一个沉重的“以药养医”包袱:中国卫生健康支出中的药占比在2000s年代中期顶峰时一度接近50%,在经历接近20年的消化之后,中国的药占比预计仍然接近30%(处方药占比可能接近25%),远远超出美国DRG立法时不到6%的水平(处方药占比接近5%)。从以药养医的历史包袱来说,日本的历史经验可能更有可借鉴价值,因为日本历史上也有以药养医的问题,日本后来也推动了医药分家和DRG付费改革。
下图是日本厚生省披露的日本药占比变化:1998年试点DRG之前,日本药占比在短短5年时间里由28.5%降至20.1%;而在1998年之后,日本药占比不再下降,反而小幅回升到了22%。虽然日本药占比只是从剧烈下行变成企稳及温和回升,但在这个总量数据的背后,一大批日本创新药得到了迅猛发展,并逐渐成为日本制药行业的中心力量。也就是说,在推广DRG之后,日本创新药也得到了迅猛发展,只是说这股猛烈的上行动力被沉重的药养医历史包袱的消化需求所抵消,才使得药占比只是小幅上行。
相比之下,中国当前需要消化的药占比包袱比当年的日本更加沉重,很可能未来中国的药占比仍将下行,只是下降速度可能会比过去10年大幅放缓:比如未来5年里,可能中国的卫生健康总支出每年6%-8%增长,而中国的药品市场每年5%-6%增长(药品市场增速持续低于卫生总支出增速会导致药占比持续下降)。而在这个5%-6%增长的药品总市场里,能够提供“突出临床价值”的高价值创新药,很可能会迎来持续的迅猛成长期,并逐渐替代那些正趋于萎缩的主流传统或辅助药品,成为中国制药行业重要的新生力量。
综上所述,我们认为中国的DRG付费改革会为国内创新药的快速发展腾出更多行业资源与市场空间,从而显著加速国产新药的茁壮成长。
相比于DRG支付标准改革对医疗服务的整体利空以及对制药行业的整体利好,DRG支付标准改革对医疗器械的影响可能会更复杂。严肃医疗场景下的医疗器械不如药品那般可以相对独立于医生与医院,住院时用到的支架、关节不可能让患者自己去药房买了送回来手术,而且在医保组织的集采和谈判中,一些有底气的创新药完全可以直接放弃医保走自费走院外,但器械一旦丢标可能就真就丢市场了;从这点因此这些产品与医生及医院的绑定会更深,受政策的影响也会更深。
一方面,是医疗器械中有大量产品承担着辅助医生诊断和治疗的角色,它们的价值依附于相关术式而生,在DRG全面推行之后,某些没那么强烈必要的诊断和治疗的需求可能会出现增速放缓甚至需求萎缩的情况,对应医疗器械的需求可能也会出现增速放缓甚至萎缩。比如,住院率和病床使用率下降后,那些与总住院数量相关的输液器、注射器、医疗手套等产品的需求增长可能会大幅放缓甚至出现局部萎缩。院内拍CT和做IVD检测的需求增速可能也会明显放缓。对于这些器械,它们的景气度很可能会随着院内医疗服务增速的回落而同步回落。
但另一方面,还有很多医疗器械它们并不是简单的辅助,而是直接影响最终临床价值与治疗获益。以强生在过去2年里相继收购的Abiomed(ABMD.O)和Shockwave(SWAV.O)为例:Abiomed推动了“人工心脏”技术的发展,改变了终末期心衰患者的治疗方式,在过去10年里股价上涨近30倍;Shockwave推动了“血管内碎石”技术的发展,改变了重度复杂钙化动脉疾病的治疗方式,在过去3年里股价上涨超10倍。类似的例子还有很多,在过去20多年里,美股诞生了整一批的超10倍医疗器械标的,它们中有不少与Abiomed和shockwave类似,核心产品有着独立且突出的临床价值,并推动着相关新术式新疗法的发展。这些产品显然与输液器注射器不同,在价值逻辑上反而与高价值创新药更相似,可以通过真正的创新为临床创造了真正的增量价值,从而受益于DRG支付标准改革所释放的丰富产业资源与广阔增长空间。
如果要选一个对当前中国医药行业影响最为深远的医改政策,以DRG为核心的支付标准改革要说自己是第二的话,是没有其它政策敢说自己是第一的。国内的DRG支付改革与药监药审改革都是2011年前后差不多时间启动,可在药监药审改革狂风暴雨般推进并早已深度变革国内制药行业格局的今天,国内的DRG支付标准改革却仍然在路上,倒不是说DRG不受重视,而是DRG对行业利益格局的牵扯远比药监药审改革更为复杂,因此在改革推进上也更为谨慎,直到2018年国家医保局成立后才真正地加速推进。随着2022-2024年三年行动计划的推出,DRG在中国的全面试点与推广迎来了关键节点。多少年再来回顾,我们有可能会发现中国医药行业生态,被2022-2024年这条分界线划分成了截然不同的两个时代。
在DRG支付改革全面推行之后,中国医药行业可能会迎来新的结构性趋势:
1.医疗服务行业——住院人次增速低迷、平均住院日快速下降,医院病床使用率持续下降,行业从快速扩展转向局部收缩,没有效率优势也没有特色科室的中小综合医院可能会逐渐陷入生存的两难考验;但与此同时,更能体现医生劳务价值的高难度疾病和新技术应用,以及日间手术等得到快速发展,多数医院也将从追求大而全的规模扩张转向聚焦优势科室的差异化发展。
2.制药行业——虽然消化以药养医历史包袱仍将持续压抑药品市场的总量增速,但DRG引导医疗服务环节控费所释放出来的产业资源和增长空间,大概率会显著加速高价值创新药的发展,那些能提供不可替代差异化价值、能满足未被满足医疗需求的高价值创新药,可能会迎来一个长跨度的持续的春天。
3.医械行业——住院率和平均住院日的下降,以及医疗服务环节降本增效的控费需求,将拖累缺乏不可替代性价值、只是起辅佐角色的医疗器械的需求与增长;但那些能够提供主导性临床价值、能够提供更加不可替代临床价值的医疗器械,很可能会与高价值创新药一样,迎来一个值得期待的相对漫长的行业春天。
产业资源永远稀缺,产业变革总会重构利益格局,因此一项医改政策是利好还是利空很大程度上取决于我们所站的位置与所代表的角色。按我们的理解,DRG在广泛的住院场景下推进标准化与规范,会增加住院部门医疗服务竞争压力和标准性药械产品的竞争压力——前者竞争压力的增加,会释放资源去加速门诊、药店、基层等市场的发展;后者竞争压力的增加,会释放产业资源去加速更具不可替代性、更能满足未被满足医疗需求、更具原创色彩的药械产品的发展。
对我们自己而言,最大的提示,是未来选择投资标的时要更优先关注于那些临床价值十分突出同时也有很强不可替代性的公司,可能不只是药企,在械企的选择时也要增加对“高价值原创”的重视。
针对中国的特殊国情,其实应该把中医、中药与西医、西药分成两个独立的体系。患者自己去选择看中医还是西医。几十年以后,无毒、无效、利润高的药品就会逐步淡出市场,创新药才能迎来真正的春天。
有可能现实跟你理解的相反,病种付费被加盖上天花板后,便宜劣质的药和器械才会大行其道!就跟建筑行业低价中标的项目一样,逼着用劣质建材建设项目,才会发生广东高速路塌方的事故
要让医生绝对参照疗效来推荐用药可能不太现实,医疗体系有个双重代理人的问题,不可能完全照着疗效来。但让医生在边际上,越来越重视疗效是可行的,而且就我们过去10多年的跟踪来说,国内医疗体系的规范性进步还是非常大的。当医生越来越看重循证医学和临床指南的时候,临床数据得到充分证明的“临床价值”(主要是疗效和安全性)还是会越来越受重视。
当然除了考虑临床价值,不管是监管层还是医生群体还要考虑“卫生经济学”和“医疗获得感”等等问题,还不能只盯着疗效来推荐。
比如,有些领域明明已经有更好新药出来,但考虑到整个社会的巨大潜在经济负担,指南里仍然可能会优先推荐疗效更差但价格便宜得多的老药。
比如,非常多的历史临床数据都证明了“安慰剂效应”的广泛存在:对于不少疾病,只要患者相信药有用,它还真就有用(即使给患者吃的只是安慰剂)。
再比如,有些目前为止还没有特效药物的疾病领域,告诉患者自己回家躺着任命是非常残酷的,一些疗效证据即使没那么突出的药物,如果能给患者和家属带去多一丝丝的希望,可能也不适合简单一棍子打死。毕竟,对于“偶尔能治愈、常常在帮助、总是在安慰”的医疗来说,还有太多的疾病恶化领域里缺乏真正的有效治疗选项。
感觉对DRG的影响分析这块,逻辑链条太长,不确定性太高。我的观点和卢总有所不同,我觉得局限多于机会。医保通过DRG省下来的钱增加到创新药这个观点也有点商榷。
反正,感觉变得更复杂了,或者换句话说,投资医药的难度更大了。
好像也没有。
医疗器械跟医生的绑定太深,在不同医生手里体现出来的效果差很大,很难做出客观的性能优劣比较。感觉最终只有真正原创的器械(和足以拉出代际差的改良器械)才能体现出强不可替代性和强定价能力;其它多数同质化器械或微改良器械,同类产品间的价格可能拉不出来太大差距,能维持多高价格体系与政策倾向及竞争强度有关,尤其是政策(很多器械因为各种原因无法在彼此之间充分价格竞争),不同的政策倾向可以很大程度上影响同质化或微改良器械的价格水平。
在DRG支付改革全面推行之后,中国医药行业可能会迎来新的结构性趋势:
1.医疗服务行业——住院人次增速低迷、平均住院日快速下降,医院病床使用率持续下降,行业从快速扩展转向局部收缩,没有效率优势也没有特色科室的中小综合医院可能会逐渐陷入生存的两难考验;但与此同时,更能体现医生劳务价值的高难度疾病和新技术应用,以及日间手术等得到快速发展,多数医院也将从追求大而全的规模扩张转向聚焦优势科室的差异化发展。
2.制药行业——虽然消化以药养医历史包袱仍将持续压抑药品市场的总量增速,但DRG引导医疗服务环节控费所释放出来的产业资源和增长空间,大概率会显著加速高价值创新药的发展,那些能提供不可替代差异化价值、能满足未被满足医疗需求的高价值创新药,可能会迎来一个长跨度的持续的春天。
3.医械行业——住院率和平均住院日的下降,以及医疗服务环节降本增效的控费需求,将拖累缺乏不可替代性价值、只是起辅佐角色的医疗器械的需求与增长;但那些能够提供主导性临床价值、能够提供更加不可替代临床价值的医疗器械,很可能会与高价值创新药一样,迎来一个值得期待的相对漫长的行业春天.
感觉唯一后果是头疼医头,脚疼医脚。
DRG深度好文,Mark:
在DRG支付改革全面推行之后,中国医药行业可能会迎来新的结构性趋势:
1.医疗服务行业——住院人次增速低迷、平均住院日快速下降,医院病床使用率持续下降,行业从快速扩展转向局部收缩,没有效率优势也没有特色科室的中小综合医院可能会逐渐陷入生存的两难考验;但与此同时,更能体现医生劳务价值的高难度疾病和新技术应用,以及日间手术等得到快速发展,多数医院也将从追求大而全的规模扩张转向聚焦优势科室的差异化发展
1
观念的转变,利益的冲突,医疗改革之路任重要道远。对个人来说,努力赚钱,对于个人投资者来说,医药还会是好生意。人们对更健康,更长寿的追求永远不会停止。
转后看
关于对创新器械的鼓励还有些疑惑,如果创新器械疗效更好的话是通过什么机制反馈到院端来促进新器械的使用,院间的评价对比体系会有营收激励吗?还是说医保会根据其疗效 给与新器械使用 更优的报销额度呢?
纵横捭阖,见证历史价值投资,用心良苦