本文节选自正在写的书里面的其中一小节：《为什么说医药走量逻辑渐衰，而提质逻辑仍盛》，探讨了全球的病床数及平均住院日的长期趋势，以及对我国不断扩张的病床密度的警醒和启示：
中国2012年之前医院病床使用率不断上行，刺激了大量潜在供给，但因为产能释放需要时间，导致阶段性明显的供不应求；但随着住院频次增速的持续回落，病床密度增速开始持续超过住院频次增速，再叠加住院日的下行，带来住院病床使用率的持续下行；病床使用率的持续下行，会逐渐传导到具体医疗机构的经营效益上，随后医疗机构扩张冲动受到抑制甚至出现退出意愿，但供给退出也需要时间，使得在未来比较长的时间内，国内普通的竞争性医疗服务行业整体会出现供过于求的竞争环境。
以下为正文：
下图是OECD测算的不同国家每1000人口对应的床位数。与其它医疗资源的发展节奏类似，中国每千人口病床数在2007年之前增长缓慢，1990年的1.59张缓慢增至2006年的1.93张、16年里仅增加了21%；而在2007年后显著加速扩张，每千人口病床数从2006年的1.93张快速增至2017年的4.34张，11年增加125%增速远高于2006年前水平；而且按卫健委公报数据，2018年中国每千人口医院床位数增加6.1%，进一步稳步扩张。
中国每千人口床位数在迅速地提升，绝对数值相比发达国家也还不突出。但有一点需要注意：虽然中国病床密度在持续扩张，但全球主要发达国家（G7）的病床密度清一色全部处于持续萎缩状态！OECD披露的中国数据，与我们从卫健委测算的数据基本吻合，暗示了OECD数据的口径可比性。
这是很奇怪，或者说很值得警醒的数据：常识告诉我们，全球对医疗健康的需求是不断释放的，但为何欧美发达国家每1000人口的床位数却不断下降？
影响病床需求有两个关键数据：1. 住院频次；2. 平均住院日。住院频次我们在上文有过分析，中国住院人次也曾经历了持续的快速增长、最新的每10万人口年住院频次已经达到不少欧美发达国家的典型住院频次，而欧美发达国家整体住院频次在过去10多年大体保持平稳。
下图是OECD测算的不同国家的平均住院日变化，欧美主要发达国家在1980s建立全民医保体系后清一色系统性下降，美国在1960s中期推进全民医保后平均住院日整体趋降，作为全球按病种付费（DRG）制度推行典范的澳大利亚更是从1960年的11.5日一路降到2016年的4.2日，图中没有列入的日本在过去几十年的平均住院日也是显著下降。中国根据卫健委数据测算的医院平均住院日，由2001年的11.8日也逐步降到2018年的9.3日，但仍然高于发达国家典型的6-8日。
综上，“欧美日发达国家每千人口医院病床数不增反降”的问题，可以进一步拆分成“为何老龄化和科技进步没能推动住院和诊疗频次持续提升”与“医院住院日为何如此统一的持续显著下降”两个问题。
对于诊疗和住院频次滞增，我们在上文给的猜想解释，一方面是健康意识的改变，医患和监管都对过度医疗风险趋于警惕，规范提升会减少不必要的诊疗；另一方面是部分医疗需求的去中心化，部分诊疗需求转向日间诊所和居家护理，一些简单或普通的诊疗行为的去中心化，抵消了高端或前沿的诊疗行为的增长释放，使得整体诊疗和住院频次趋于滞增。
而欧美发达国家住院日的持续显著下降，意味着住院“效率”的持续提升，至少有两方面的驱动因素：a、技术进步驱动住院诊疗效率提升，包括更快更好更全面的诊断手段减少诊断耗时，包括微创手术普及减少创伤的同时也加快了恢复速度等；b、政策演进也驱动医疗体系对效率的追求，比如临床路径规范和学术指南普及减少诊疗不规范带来的摩擦成本，比如医保局推动住院市场按病种付费（DRG）激励医疗机构减少不必要的支出而提高效率。随着医保方在行业内话语权的不断增强，医保支付标准和支付方式改革等，对诊疗行为将会起到越来越深刻的影响，其中DRG付费通过“标准化付费、超支共担、结余留用”，让一线诊疗机构在利益激励下主动追求诊疗效率的不断提升，对未来进一步推动住院日的下降将是持续的推动。
回到中国，假设上述欧美经验对中国同样适用，中国住院人次不再有显著增长而平均住院日仍会有明显下降；那住院诊疗行为的变化，对未来中国整个医药行业都会是巨大而深远的影响：
首当其冲的，会是诊疗端的影响。我们经常会听到欧美医院关门的消息，我们也看到欧美上市的综合医疗服务企业，长期利润率和回报率明显低于药械企业，背后可能也与病床总需求萎缩带来的医疗竞争加剧有关——当然，在医疗行业漫长的以病床密度下降为特征的“被动出清”之后，行业的竞争压力有边际改善的可能，HCA等欧美医疗服务企业可能会迎来盈利能力改善的契机。对于国内的诊疗市场，病床密度仍然处于上升阶段，而且仍然有不少新增床位在建设中，在当住院人次增速不再能抵消住院天数下降和病床数扩张速度之后，国内的病床使用率会持续下降，这将意味着医疗机构之间竞争的加剧和综合医疗项目投资回报率的承压。
医院的进入门槛和退出门槛都很高，一旦开始建设投产，产能很难快速出清，因此需求和供给上可能会有背离，带来产能周期。欧美日每千人口床位数不断下行的背后，是测算的病床使用率常年只有40%-70%，且病床总需求仍不断收缩背景下的“被动出清”。对中国而言，可能也会是类似的周期：中国2012年之前医院病床使用率不断上行，刺激了大量潜在供给，但因为产能释放需要时间，导致阶段性明显的供不应求；但随着住院频次增速的持续回落，病床密度增速开始持续超过住院频次增速，再叠加住院日的下行，带来住院病床使用率的持续下行；病床使用率的持续下行，会逐渐传导到具体医疗机构的经营效益上，随后医疗机构扩张冲动受到抑制甚至出现退出意愿，但供给退出也需要时间，使得在未来比较长的时间内，国内普通的竞争性医疗服务行业整体会出现供过于求的竞争环境。
事实上中国医院整体的测算病床使用率在2012年见顶83.8%之后，已经连续6年下滑，其中三级医院的病床使用率从2012年高峰的104.5%逐年下降至2018年的97.5%，原来一床难求需要在楼道各种加床的三级医院也开始出现床位空余。未来，预计医院市场的病床使用率，仍将会进一步下滑。这对普通医疗服务商的盈利回报率可能会是长期性压制，是我们投资普通医疗服务类标的时需要考虑的因素。
与此同时，对于支付端而言，我国的医保支付体系很大程度上是参考欧美日的体系而建立，我国的医保支付改革很大程度上也是参考欧美日而推进，这与中国经济的后发角色相一致。欧美日发达国家在建立全民医保后，探索了大量控费和提高效率的措施，包括从按项目被动付费到按人头和按病种主动付费、包括从承认产品服务的差异化到逐渐背书部分产品和服务的同质化从而促进竞争、包括鼓励早诊早治和健康意识前移等、包括推动分级诊疗和医疗去中心化等等，这里不乏巧妙而成功的政策，我们看到医院平均住院天数的下降和诊疗效率的提升，也是这些政策的现实效果之一。中国医保力量有动机也有能力去借鉴海外经验提高中国的医疗体系效率，尤其是国家医保局成立之后，医保买方的力量进一步得到了增强。我们有理由相信，包括推动按病种付费、推进医保支付标准等医保支付改革，会在中国进一步落地和实施扩散；而这又会反馈刺激住院诊疗行为的变化。
对于药械产品端而言，未来病床使用率承压，意味着大输液和抗生素等常见的住院伴随用药需求可能也会承压。更少的住院而更多的居家药疗或诊所和基层治疗，意味着中国明显超欧美日发达国家的普药注射剂使用频率，有向发达国家回归的压力，未来部分注射剂需求可能会持续转化成口服剂的需求。另外，诊疗效率的提升及病床需求的下降，可能对部分医疗设备的需求也带来压制，使得未来医疗设备的需求增速很可能会明显低于对高值耗材的需求增速。
当然，事物有其两面性；诊疗效率的提升，与支付的提升一道，共同支撑了“支付能力的持续溢出”，从而为更多高价优效的创新药械需求的释放，提供了必要的基础。
注：本文是写书过程中的一些有意思的梳理和思考，转载请注明出处，欢迎讨论指教。
