记得本号开刊后的前几篇文章就提到基因治疗（参见【药海听涛】基因治疗是希望还是信仰？），其间表达了我对CGT领域整体的相对悲观态度，尤其是面对腺相关病毒载体的连续出现的安全性问题以及所引发FDA的警惕，使人不由得不为之前景担忧。
在这一年多中，有两款命途多舛的腺相关病毒载体的基因疗法终于获批上市，分别是$拜玛林制药(BMRN)$ 旗下用于治疗A型血友病的BMN-270和$Sarepta疗法(SRPT)$ 旗下用于治疗DMD的SRP-9001，总算是让人觉得基因治疗之路纵然艰辛、但多少还在负重前行。
然而10月31日的一则新闻，好像要击碎这短暂的岁月静好：Sarepta宣布Elevidys（SRP-9001）在三期验证性临床EMBARK研究中，虽然在多个次要临床终点均取得显著性，但未能达到主要终点NSAA。
在这个代号为EMBARK的确证性临床中，共入组125例DMD患者，按1:1分配到Elevidys组和安慰剂组。
在主要临床终点NSAA上未能达到显著性，而且不是那种差一丢丢的惜败，而是p=0.2441这种毫无翻身余地的失败，4-5岁年龄组也并不显著，6-7岁年龄组更是与安慰剂完全拉不开差距。虽然Sarepta在电话会中反腐强调NSAA终点未能达到的原因是患者随访方式导致，但无论如何总不能理解为什么都没发生。
在错失主要终点的情况下，Sarepta只能玩命在次要终点上做文章，确实在TTR（Time to rise）和10MWR（10-meter walk/run）等指标都达到显著性，且公司表示FDA对此结果非常令人鼓舞，并会基于这些次要终点结果争取完整批准。
早在今年6月Elevidys获得FDA加速审批之前，5月12日Adcomm就进行过讨论，最终形成了8:6这样罕见的票型，在会上FDA也很直接的提出了四大方面的担忧，有些已经在后续临床中被验证，对基因治疗或有共性的借鉴意义。
1. 生产工艺和非临床结果
SRP-9001进行过生产工艺变更，而申请用于上市药品的工艺会导致空壳率上升，为什么到上市前会出现这种有点低级CMC的问题我实在也没太明白。
而在临床前研究结果中，小鼠体内micro-Dystrophin的表达和功能都与正常Dystrophin有区别、并为体现出与肌肉比力之间的相关性，大鼠体内micro-Dystrophin的表达也未能有效转化为功能改善、特别是年龄较大的大鼠给药后改善更不明显（这与人体临床结果相符），总而言之就是动物试验很难支持使用micro-Dystrophin作为替代临床终点。
2. 替代终点
SRP-9001的加速审评是基于微小肌营养不良蛋白（micro-Dystrophin）的表达作为替代终点，FDA则怀疑这种生物标志物是否能够预测药物能够带来实际的临床获益。
首先从生物学机制上，SRP-9001表达的micro-Dystrophin，既与正常的Dystrophin有很大差异（缺少多个功能域），又与在症状更温和的BMD（Becker Muscular Dystrophy）患者中表达的短Dystrophin有所不同（缺少蛋白互作域），因而micro-Dystrophin的生物学功能并不明确。
其次，从流病、病理、临床、药理等层面，micro-Dystrophin都缺乏实证依据。
最重要的是临床依据不足，首先临床效果的重要指标NSAA与患者努力程度及临床执行过程都高度相关，且DMD疾病进展又有高度异质性和非线性，这就需要更多的随机双盲对照试验。然而用于支持SRP-9001上市申请的临床研究中，只有一个随机双盲对照试验，即Study 102的第一部分，而其他试验都是开放标签。
对于Sarepta提供的临床结果，FDA也提出了多项疑问：
1）在Study 102第一部分中，SRP-9001与安慰剂相比NSAA无显著变化（这也为EMBARK试验在这个主要终点未能达到显著性埋下伏笔），没有清晰的量效关系，不同年龄组之间结果不连续、且6-7岁年龄组药效很差（这也跟EMBARK试验的结果相符）。
2）Sarepta在研究中引入外部对照组（包括Eli Lilly和Sarepta做过其他研究的安慰剂组、以及历史上其他研究的对照组），这些对照结果可能有倾向性。
3）在Study 102中，micro-Dystrophin表达确实随着剂量而提升、但不同受试者之间的方差很大，最重要的是并未观察到NSAA变化与micro-Dystrophin表达量之间的相关性。
4）在开放标签试验中，NSAA变化优于随机对照试验，说明可能恰恰是开放标签设计影响了NSAA变化，而且在对基线影响进行调整后发现micro-Dystrophin表达只对NSAA变化起到11%的作用。
综合以上几点，FDA对于SRP-9001选择的替代终点有较多的顾虑。
3. 安全性
在SRP-9001的临床试验中，出现过的SAE包括肝毒性、心肌炎、免疫介导的炎症等，基本上也都是腺相关病毒载体基因治疗比较常见的不良反应。
4. 确证性临床
FDA对于确证性临床提出了一个非常贴心和前瞻性的问题：由于EMBARK研究需要观察52周，作为确证性临床的第一部分最后一例患者随访至少要到2023年9月，而届时通过加速审批的SRP-9001早已可以上市销售，考虑到DMD疾病的未满足临床需求和快速进展，这可能会导致一部分EMBARK研究的安慰剂组受试者不愿意继续留在临床试验中、转而直接寻求已上市的SRP-9001治疗，最终使得这个三期确证性临床的完成受到影响（或许这就是Sarepta前几个外显子跳跃DMD药物的确证性临床都杳无音信的原因？）
坦率说，当初SRP-9001上市前我也粗略看过FDA CTGTAC的这些会议材料，专家委员会的顾虑显然并没有阻碍加速审批，再次凸显了FDA在面对未满足临床需求时的渴望与灵活性。
然而在获得加速审批后不到半年，确证性临床的结果几乎是一一验证了当初的担心，不仅让这个品种是否能够获得完全批准变得扑朔迷离，而且让病毒载体、乃至整个基因治疗的前景再次蒙上阴影，甚至可能会让FDA对于加速审批和替代终点的脆弱信心再遭打击。
这款320万美元的天价药物，不仅是DMD患者的救命稻草，是否某种意义上也成为了基因治疗领域信心的晴雨表？