理赔超30日未核定,有什么后果,保险公司一定要赔吗?

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前几天,群里有小伙伴问:提交了理赔申请,快30天了,保险公司还没有出具结论。那如果过了30天还没有核定,保险公司违法了,是不是就一定要赔?

结论先不说,先捋一捋此问题涉及的相关法律法规。

1、核定理赔的时限要求

《保险法》第23条

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

对保险公司核定理赔的时限,保险法规定的最长时间为30日,保险公司应在30日内作出核定。所以小伙伴所讲保险公司超30日未处理理赔违法便源于此。

目前保险行业从客户申请到保险公司支付的平均时效约为2天。可以说是速度杠杠的!想找一单超30日的说实话是挺难的!

2、超30日理赔的后果

对于超30日未核定,第23条规定“保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”

此条并不是说超30日未核定,保险公司就要支付保险金,同时要赔偿损失。而是说,属于保险责任的,保险公司要支付保险金,同时要赔偿损失。可以获得赔付的前提仍然是属于保险责任。

那根据此法律规定,可以明确:超30日理赔,保险公司应赔付客户的损失。那客户的损失是什么呢?这个损失通常是指因延迟赔付给客户带来的直接损失,比如保险金延迟支付时间内的利息。利率通常可参照同期银行存款利率。

其实超30日赔付,多付出利息是小事,大事是保险公司及其直接管理人员还可能受到监管部门的行政处罚。此前,监管就曾公布一公司因多件理赔件超期未处理,公司被罚款20万元,管理人员被罚款3万元。

上述法律规定及主流观点讲完,其实的确有另外一种非主流观点:超30日未核定,在法定期限内核定是否属于保险责任,是法定义务,如果不赔,则应该在规定的时间内出具拒绝赔付的通知,没出具则视为同意赔偿保险金。简单直白说就是:你不赔,你得早告诉我,你不告诉我,就是要赔我!

小核保员认可并支持主流观点:超30日未赔付,保险公司应赔偿损失,但并不因此影响正常的理赔核定,同时要承受可能带来的行政处罚。

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2024年4月10日 山东济南

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