什么是收入周期管理RCM？
收入周期管理Revenue Cycle Management，简称RCM，是医疗服务机构的财务流程。这一流程从患者的初始安排和注册，到将提供的护理转换为可计费代码，然后以理赔的形式提交给保险公司，再到过帐付款、应收账款，最后是任何所需的患者账单。收入周期既重要——现金是提供者医疗系统的命脉，又复杂——医生和医院必须向许多保险公司提交理赔，而各个保险公司都有不同和不断变化的理赔政策，以及各种格式和附加文件的要求。RCM是劳动密集型的——许多支持流程和功能仍在手动完成。
行业趋势是将RCM流程自动化，以节约人力成本。目前普遍使用智能自动化：Robotic Process Automation（RAP）和 AI 的组合。可自动化的工作流程包括：(1) 高度重复； (2)劳动密集型； (3) 基于规则； (4) 大量数据。RCM的流程可以分成两大类：就诊前和就诊后
1. 就诊前：患者入院的预约请求
收入周期流程在患者进入医生办公室或医院之前就开始了。通常情况下，患者会直接要求与他们的家庭就诊，或者家庭医生把他们转给专科医生或去实验室进行血液检查等。此时，医院或诊所的工作人员要从家庭医生，保险公司，或者直接从患者那里提取患者数据（即患者 ID、保险单编号、个人信息等），以构建完整的患者档案。对于每位患者来说，这是一个很容易的流程：例如，确定保险资格需要手动访问各个州的网站并搜索患者以确定承保状态。
自动化的机会在哪里？
日程安排：简化日程安排流程的一种有效方法是启用患者自行安排日程。在后端的 RPA 的帮助下，患者可以在医疗服务机构提供的日历上选择就诊日期。在许多情况下，医疗服务机构之间无法看到彼此的日程安排，这意味着可能需要大量的手动工作来协调转诊预约。通过一个集成的日历平台或 RPA，日程安排可以在很大程度上实现自动化。
登记：从医疗服务机构的角度来看，整个注册过程可以自动化。例如，注册患者需要收集患者数据并填写注册模板。检索过程的每个部分都可以通过 RPA 完成。
保险资格验证/确定患者的付款责任：与医疗补助示例类似，这通常需要搜索付款人网站或直接联系付款人以验证保险的资格。 RPA 可用于扫描 Medicare 和 Medicaid 资格网站，以确定患者保险资格。例如：RCM供应商 nThrive 声称其软件能够为医疗机构平均节省 1.8-3.0 名全职员工的工作量。通过明确说明保险报销的内容，医疗机构可以为患者提供准确的花费预测。
2. 就诊后：将医疗服务转化为可计费的理赔
离开诊室后，医疗机构通常会向患者收取保险不理赔的部分，然后 (1) 为已完成的服务汇总账单，以及 (2) 请求保险公司授权任何必要的药物以及后续测试或程序。此时，医疗机构提供的服务和相应的诊断被转换为分类（和计费）代码。优化这些代码并确保文档的准确可以让保险公司更好地接受并支付理赔。
有时，医生可能会开药或其他检查单。通常，这些需要保险公司的事先授权，然后保险公司才会承诺付款。这是一个高度手动的过程，通常包括致电保险公司、检索表格、填写表格、附上其他医疗文件以证明治疗或检查的合理性，并将这些文件返回给保险公司以进行批准。这个过程可能需要一个多月的时间，并可能导致护理延迟、索赔被拒绝和患者自付费用高，这也意味着全额或及时付款的可能性降低。
自动化的机会在哪里？
代码优化：就诊后，医疗编码员将创建一个“超级账单”，其中包括医疗服务提供者和患者信息以及就诊过程和代码的组合，这其中有数千的代码。编码人员通常使用代码簿或在数据库中搜索适用的代码。这一过程是非常耗时的手动过程。智能自动化可以帮助审查文本并提出编码员可以签署的编码建议。从本质上讲，这是一种增强人类员工编码能力的方法。
理赔账单生成和审计：超级账单是医疗理赔的基础。账单上的信息必须以规定的格式填写以满足保险公司的计费要求。自动化可用于需要数据整合的子流程，而机器学习可以帮助审计最终的编码/计费合规性，并解决数据中的任何差错、不准确、潜在的不合格甚至重复提交的问题。提交前的最终扫描可以减少拒绝理赔的可能性。
预授权：当医生开药或附加检查时，医生办公室会立即开始预授权流程，以确定保险公司是否会为此付费。如前所述，这是一个高度手动的过程，保险公司可能需要一个多星期的时间来拒绝或批准。如果被拒绝，上诉周期可能需要一个多月。智能自动化可以帮助启动预授权流程，并跟踪授权完成。
3. 提交理赔后：重新提交理赔（如果需要）或向患者开账单
一旦保险公司收到理赔请求，裁决过程就开始了——保险公司确定自己与理赔相关的财务责任。有三种可能的结果： (1) 理赔被接受并且付款； (2) 索赔被拒绝并拒绝向医疗机构补偿超出范围的服务； (3) 理赔被拒绝，需要医疗机构纠正或调整理赔账单，然后重新提交理赔申请并重新开始裁决过程。最后一个过程通常被称为“拒赔管理”。
在收到保险公司付款后，医疗服务机构通常会将其发布到自己的内部软件系统。这种“付款记录”不仅有助于了解公司财务状况，而且还提供了许多案例研究/数据点，说明每项索赔的正确之处和错误之处。然后，医疗机构可以利用该数据从过去的错误中吸取教训，并在未来做出更好的编码和计费决策。
最后，患者应对保险公司未支付的余额负责。除了立即支付之外，医疗机构需要创建明细的纸质或电子账单并将其发送给患者，这是患者计费和收款流程的开始。通常情况下，收款团队会进行跟进电话，或者在收到付款之前发送多张账单。在某些情况下，患者可能会选择分期付款。如果这些账单长时间未被收取，这些账单将会移交给第三方收款机构。
自动化的机会在哪里？
帐单准备：一旦确定了保险公司的付款责任，医疗机构就可以准备患者的账单。这通常包括每项服务的逐项成本以及保险涵盖的部分。从每个来源收集正确的数据并交付账单可以有自动化软件完成。
患者沟通：在向患者发送账单后，通常会进行后续通信。患者往往会忽略第一张账单，因此通常会发送额外的副本。此外，患者可以通过电话或电子邮件提出问题、意见或投诉。重新发送账单可以很容易地自动化，但一些后续的客户服务项目可以通过机器学习和自然语言处理来解决，它们可以有效地阅读电子邮件或将电话直接转到适当的渠道。
拒赔管理：当保险公司拒绝医疗索赔时，接下来有两个可行的步骤：(1) 花时间找出原因以及是否有简单的解决方法，然后重新提交；或 (2) 放弃索赔并承担损失。虽然流程中的一些步骤可以在跟踪流程方面实现自动化，但大部分机会在于优化并平衡潜在收款额和重新提交索赔申请的成本。 机器学习可用于帮助医疗机构管理并优化拒赔案件，以便更有效地利用手动资源进行重新索赔。