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这是医业观察的第2111-4期文章
来源：河南省医保局
作者：岭北山人
4月12日，河南省医保局发布通知，河南省医疗保障局河南省财政厅关于印发《河南省集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》的通知（豫医保办〔2024〕1号）
各省辖市医疗保障局、财政局，济源示范区医疗保障局、财政金融局，航空港区组织人社局、财政审计局，局属各单位，省公共资源交易中心：
现将《河南省集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
河南省医疗保障局 河南省财政厅
2024年2月5日
河南省集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案
药品和医用耗材（含体外诊断试剂，下同）货款及时结算是深化医疗保障制度改革、降低医药企业交易成本、保障药品和医用耗材供应的重要内容。为推进建立医保基金与医药企业直接结算机制，根据国家关于抓紧解决企业拖欠账款和《中共河南省委河南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（豫发〔2021〕7号）精神和要求，制定本实施方案。
一、总体要求：基本原则
1.统一标准，联动实施。省级医保、财政部门统一确定直接结算工作实施范围、结算账户、结算流程等政策标准，并建设统一的招采子系统结算模块，做到全省一盘棋；各统筹地区医保、财政部门负责制定本统筹地区工作方案，并做好组织实施。
2.属地管理，分级结算。医保经办机构受定点医疗机构委托，与医药企业结算集中带量采购中选的药品和医用耗材货款。其中，驻郑省管公立医疗机构（含军队在郑三级医疗机构）集中带量采购药品和医用耗材货款由省医疗保障服务中心结算，其他医疗机构按属地化管理原则由所属统筹地区医保经办机构结算。
3.积极稳妥，分步推进。从中选药品着手，在各统筹地区选择部分医疗机构和医药企业开展试点，通过试点逐步改进完善，适时全省全面实行直接结算。
二、实施范围
我省各统筹地区提供住院服务的医保定点医疗机构（以下简称“医疗机构”），按规定在省医药集中采购平台采购我省执行的国家和省级集中带量采购（含全省统一发文执行的省辖市片区联盟、公立医疗机构联盟采购，下同）中选的药品和医用耗材（含集中带量采购备选产品，以下统一简称“中选产品”）货款，均纳入医保基金直接结算。不属于中选产品的药品和医用耗材货款仍由医疗机构与医药企业自行结算。
三、主要任务
（一）设立结算账户。各统筹地区医保经办机构统一在医保基金支出户下设立药品医用耗材直接结算子账户（以下简称“直接结算子账户”）进行分账核算，用于支付中选产品货款，。
（二）统一结算规程。各统筹地区医保经办机构根据医药企业和医疗机构双方确认后的中选产品货款结算数据，月底前通过直接结算子账户向医药企业拨付中选产品货款，并从相关医疗机构的医保结算款中抵扣；具体直接结算经办规程详见附件2。
四、进度安排
2024年4月起，各统筹地区从集中带量采购中选药品着手，选择1家三级医疗机构和部分覆盖范围广、配送能力强的医药企业开展直接结算试点。根据试点进展情况，适时将医用耗材集中带量采购中选产品纳入直接结算，逐步扩大医疗机构和医药企业试点范围，并适时在全省推行直接结算工作。
直接结算试点期间，对于未纳入直接结算试点的医疗机构，仍按照《河南省医疗保障局河南省财政厅关于建立集中采购中选药品医保基金预付制度的通知》（豫医保办〔2019〕60号）有关规定，实行中选产品医保基金预付制度，医疗机构仍按购销合同规定与企业及时结清药款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底；已纳入直接结算试点且已拨付中选产品医保预付金的医疗机构，应按规定及时返还医保预付金。
河南省集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算经办规程（试行）
第七条 确认入库信息。
医疗机构通过省医药集中采购平台将采购订单信息发送给医药企业。医药企业根据省医药集中采购平台提供的采购信息将药品或医用耗材配送到医疗机构，并在2日内通过省医药集中采购平台上传交易票据，票据相关信息(包括生产厂家、产品名称、产品注册证号、配送企业、规格型号、生产批号、发票号、数量、单价等)应与系统数据相一致。医疗机构根据医药企业上传的票据信息组织完成验收入库后，在3日内通过省医药集中采购平台上进行入库信息、采购数据及相关票据审核确认工作，对有异议的票据及时退回并将情况反馈给医药企业。医疗机构确认完成后视为交易完成。
第八条 发起结算申请。
医药企业每月3日（法定节假日顺延2日，下同）前在招采子系统发起上月交易的结算申请。医药企业应检查发起结算申请的有关材料，确保和真实交易情况完全一致。医药企业发起结算申请后，招采子系统应提醒医疗机构及时审核。
如中选产品在结算周期内产生退换货或调价，医药企业应在发起的结算申请中应核减相应费用。
第九条 审核结算申请。
医疗机构每月8日前根据实际采购明细清单，审核产品入库数量、采购价格和应付货款，确保交易数据和真实交易情况完全一致。审核有异议的结算数据（包括预计退货或调价），医疗机构填写异议原因后退回医药企业，并入下一个结算周期申请。
医药企业未核减的退换货或调价费用的，医疗机构进行结算申请审核时填写异议原因后退回医药企业，并入下一个结算周期申请。
医疗机构未按时审核的，系统默认审核通过，默认审核通过的差错由医疗机构负责。
第十条 复核确认结算报表。
医保经办机构每月10日前根据医疗机构的审核结果，通过招采子系统生成上月结算对账报表，包括“医疗机构应付各医药企业的中选产品货款明细表（含退换货或调价核减部分）”和“医药企业应收各医疗机构的中选产品货款明细表（含退换货或调价核减部分）”，两张明细表对应数据一致。医保经办机构发起结算申请后，招采子系统应提醒医疗机构和医药企业及时复核。
医疗机构于每月15日前在招采子系统上对结算对账报表进行复核，复核确认的结算数据为同意支付的结算数据，未按时确认的，系统默认同意支付，默认支付的差错由医疗机构负责；复核有异议的结算数据，医疗机构填写异议原因后退回医药企业，医药企业处理后于次月5日前按下一个结算周期发起申请。
医药企业于每月15日前在招采子系统上核对确认医疗机构复核数据，未按时确认的，系统默认确认，默认支付的差错由医药企业负责；医药企业对医疗机构复核结果有异议的，可提出申诉，符合要求的结算数据将纳入下一个结算周期。
招采子系统将经医疗机构确认同意支付、医药企业复核确认的中选产品货款结算数据推送到基金财务管理子系统。
第十一条 资金申请。
医保经办机构根据医疗机构和医药企业确认的结算货款情况，每月18日前将用款计划提交财政部门，财政部门每月23日前将资金拨付至直接结算子账户。
第十二条 货款拨付。
每月月底前，医保经办机构根据医疗机构、医药企业双方确认一致的结算数据按批次生成中选产品货款支付单，通过基金财务管理子系统向医药企业支付中选产品货款。
第十三条 抵扣中选产品货款。
医保经办机构应于每月20日前将当月应支付给各医疗机构的医保结算费用传送到基金财务管理子系统，抵扣代医疗机构垫付的中选产品货款后，每月月底前将应付给医疗机构的医保基金结算款剩余部分拨付给医疗机构。抵扣的中选产品货款金额由支出户转入直接结算子账户。抵扣垫付中选产品货款后，若应付给医疗机构的医保结算款剩余部分为负数，为上月医保基金结算费用不足抵扣中选产品货款的部分，医疗机构应在次月10日前返还至直接结算子账户，逾期未返还的，暂停其医保费用结算，医疗机构将应付货款返还至直接结算子账户后，可恢复其医保费用结算。
第十四条 收款确认。医药企业在收到货款后3日内在招采子系统上进行收款确认，未按时确认的，暂停其直接结算业务，确认后，可恢复其直接结算业务。
第四章 结算平台建设及应用
第十五条 省级医疗保障部门负责招采子系统直接结算模块的建设及运维。招采子系统直接结算模块应包括结算申请、结算申请审核、对账确认、结算账户管理、资金收付确认反馈等功能。
第十六条 招采子系统、基金财务管理子系统与省医药集中采购平台实现数据的互联互通。直接结算全业务、全流程通过信息系统实现在线操作，基金财务管理子系统接收招采子系统付款数据并生成支付明细汇总表，进行线上拨付，并将拨付结果反馈至招采子系统和省医药集中采购平台。
第六章 监督管理
第二十一条 医保经办机构将直接结算工作纳入医保定点服务协议管理，发现医疗机构违反医保协议约定行为的，应督促医疗机构及时改正，并依据协议给予相应处理。
第二十二条 省医疗保障服务中心要对全省直接结算工作做好业务指导和监督。省医药价格和招标采购服务中心要对全省中选产品网上采购、交易进行监测分析，重点关注采购量异常变化、配送率下降等情况。省医疗保障局、省财政厅定期评估各地政策执行情况和工作进展，推进医保基金与医药企业直接结算工作稳步实施。
第七章 附则
第二十三条 本规程自印发之日起施行。
第二十四条 本规程由河南省医疗保障局负责解释。
2024年2月5日
---The End---
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