有观点，有态度
这是医业观察的第1819-7期文章
来源：诊断科学
认真的刘博：
经过多年的发展，以基因测序为导向的精准医疗已经在现实世界当中积累了大量的数据，但情况似乎并不乐观，在2023年，已经陆续有权威指南开始明确不能采用基因测序进行检测，而且，精准医疗对患者收益似乎并不好，我们在《洞察 | 精准医疗，光鲜背后，谁来买单？》一文当中也做过相应的阐述，现在，在顶级期刊杂志上，争论也开始出现了。
近年来，基因测序检测组合在癌症治疗中的使用已经变得很普遍。这些测试在患者的肿瘤DNA中寻找已知有效药物的基因变体，使治疗更加个性化，因此更加有效。它们是所谓的精准医疗的一部分。但是，由Miguel Ángel Quintela领导的西班牙国家癌症研究中心（CNIO）乳腺癌临床研究小组的一项研究[1]表明，目前在临床实践中使用的基因测序检测组合只对5%的患者（20人中有一人）有用，这其中的主要原因是只有40%的病例遵循了推荐使用这类检查的临床标准，该研究于今年6月发表在柳叶刀上。
这也是付费方（医疗保险方）这两年对LDT基因检测表示不能容忍的原因之一，单纯依靠一两篇文献或者小规模临床研究，未通过监管机构审批，甚至未形成专家共识的条件下，就强行将检测推向临床，最终的结果都是灾难性的。
实际上，Quintela小组一直在对这个课题做进一步的跟踪和研究，并在2020年发表了对当时现状的回顾[2]，并提出了这些基因组测序小组的应用指南。在目前发表在《柳叶刀》的《eClinicalMedicine》杂志上的论文中，研究人员更进一步，分析了来自马德里两家医院（La Princesa大学医院和马德里Quirónsalud大学医院）的139名患者的病例，结果显示，按照指南中规定的临床标准使用检测组合的患者，其生存率明显更高。
患者可能获益的情况
对于转移性肺癌、结肠癌或黑色素瘤患者而言，其在接受一线治疗时就使用这些检测组合的收益最大，这主要是因为在这些肿瘤中，存在多种基因变异，而且有对应的药物可以作为治疗手段，在这种情况下，进行全局测试会比单独分析每个变异更有效。
对于那些即将参加临床试验的患者，或者没有明确标准的罕见肿瘤患者，又或者反应与预期非常不同的肿瘤（也就是那些预计会产生反应，但没有，或者预计不会产生反应，但产生了的肿瘤）而言，进行全局测试也有一定的益处，因为在这些情况下，有可能找到基因变异与药物反应之间的新关联。
总的来说，当医生按照推荐的临床标准或专家指南使用这些检测组合使，是可以提高治疗有效性和患者生存率的。
患者不能获益的情况
与之相反，对于那些对于进展非常快的肿瘤、已经有标准治疗方案而不需要完整基因组图谱的癌症，或者预期寿命较短的患者，使用基因测序检测组合给患者带来的风险远大于收益。
同时，在现实世界当中，肿瘤之间的异质性是很大的，这和科研当中的情况完全相反，所以很难将临床试验的结果推断为实际患者可能发生的情况。出于这个原因，对现实世界的证据，或对真实案例的分析，近年来变得越来越重要。为了减少这种异质性，在该研究当中，所有患者都用同一种类型的检测组合进行测试，分析了大约300个肿瘤基因。
根据研究结果，作者发现，就算测试结果显示患者可能不太适用于该治疗方案，但也不能改变患者在没有进行测试的情况下，会出现的临床结果，换句话说，测不测都一样。
过度检测带来的风险
要知道，基因测序检测组合和后续治疗费用都很昂贵，美国可能还有一些保险可以覆盖，但在中国，医保在这方面的覆盖非常少，主要是由患者自己支付，所以经济压力非常大，但这实际上并不是最重要的，对患者来说，最重要的是不能损失时间，我们必须确定这些测试是否真的有用，这样才不会给患者带来虚假的希望，有的时候，等待结果的时间可能长达六个星期，在这段时间里，患者可能会对治愈产生错误的希望，并可能推迟开始另一种治疗或加入临床试验，这就导致其治疗被延误了。
所以，我们必须更好地了解临床试验之外的某些测试或治疗的有效性，并且评估向患者提供这些测试或治疗的风险/益处，但可惜的是，这方面开展的研究恐怕并不太够，目前的研究还是更集中在新技术、新生物标志物方面，但这实际上并没有帮助到患者，反而对他们造成了伤害。
经过多年的医学实践，随着对精准医疗认识的越来越深入，我们发现，临床应用医师对于基因检测这一类技术的态度，已经开始发生改变，从新技术为导向，开始转向临床应用为导向，虽然目前这方面的力量还很弱小，但可以看到，这股力量正在逐渐的壮大。
风向已变。
参考文献
[1] Ramon Colomer, Jesús Miranda, Nuria Romero-Laorden, Javier Hornedo, Lucía González-Cortijo, Silvana Mouron, Maria J. Bueno, Rebeca Mondéjar, Miguel Quintela-Fandino, Usefulness and real-world outcomes of next generation sequencing testing in patients with cancer: an observational study on the impact of selection based on clinical judgement, eClinicalMedicine, Volume 60, 2023, 102029, ISSN 2589-5370, 网页链接
[2] Colomer R, Mondejar R, Romero-Laorden N, Alfranca A, Sanchez-Madrid F, Quintela-Fandino M. When should we order a next generation sequencing test in a patient with cancer? EClinicalMedicine. 2020 Jul 31;25:100487. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100487. PMID: 32775973; PMCID: PMC7397394.
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