‘‘触及灵魂’’的降价能否带来 ‘‘发自肺腑’’的处方?

文章主题——达格列净大幅降价能否导致中国内地胰岛素市场衰退?

近日,2019年医保谈判准入药品名单刷爆了朋友圈。在谈判成功的药品中,有7款糖尿病药物入围。特别是达格列净10mg规格医保谈判那一段视频被刷屏了,视频中那一步步紧逼式的触及灵魂的询价谈判真可谓让人惊心动魄,每片4块3毛6的最终成交价可谓是触及了地板。


正是因为这一段谈判视频,也引发了市场对于糖尿病药物大量谈判品种入围医保目录,是否会导致胰岛素市场萎缩的质疑?

一种糖尿病药物是否畅销,需要兼顾五个前提。①糖尿病患者数量和甘精胰岛素需求是否持续增长?②药物的可及性如何?③降糖药物的实际效果如何?④如何改变医生的处方习惯?⑤这种药物究竟是降低餐后血糖还是降低空腹(餐前)血糖?

①糖尿病患者数量和甘精胰岛素需求是否持续增长?

通化东宝甘精胰岛素即将上市,究竟利好有多大呢?看看大洋彼岸吧……昨天Lannett宣布与东阳光药集团合作开发的甘精胰岛素美国I期临床数据积极,达到了所有终点,Lannett股价盘中一度上涨8.92%。


(Lannett12月4日股价表现)

赛诺菲甘精胰岛素Lantus(来得时)销量长期位居糖尿病药物市场TOP1。即使由于同类产品德谷胰岛素和地特胰岛素竞争,甘精胰岛素在全球总体市场份额仍然很大。


礼来和勃林格殷格翰(BI)联合开发的甘精胰岛素(Basaglar)快速增长,4年时间销售额增长到8亿美元。赛诺菲的甘精胰岛素(包括Lantus和Toujeo)合计销售额也有50亿美元。除此之外,印度Biocon开发的甘精胰岛素通过与迈兰合作,也已经在欧美上市。有一点很明确甘精胰岛素新品上市快速放量增长

而内地胰岛素市场海外药企市场份额占到了70%,其中甘李药业甘精胰岛素销售额在20亿元以上,珠海联邦甘精胰岛销售额是0.84亿元。所以,未来通化东宝甘精胰岛素市场前景也会很美好。


根据卫健委2017年的最新统计,中国内地糖尿病患者数量超过1.14亿,占比超过全球1/4。再根据糖尿病种类及人口结构对2020—2030年中国糖尿病患者人数进行预测,到2030年将高达1.51亿人(见上图)。中国内地糖尿病患者数量和甘精胰岛素需求都将持续增长。

②药物的可及性如何?

来那度胺曾经是多发性骨髓瘤的最佳选择,2013年新基原研药进入内地市场,定价为58787元/盒(25mg*21粒),慈善赠药以后,每年费用也高达17万元。由于价格太贵,每年仅销售1000万元。————2017年底双鹭药业突破晶型专利上市之后,定价为21420元/盒(25mg*21),配套有慈善赠药,每年费用为7万元。双鹭药业来那度胺2018年全年销售就有8000万元。————2019年1月,正大天晴在新基主动放弃用途专利之后上市,将价格定为5380元/盒(25mg*21),在没有慈善赠药下,对应实际年费用6.5万元。——————2019年4月,齐鲁制药第三家来那度胺仿制上市,定价再次大幅下降为3980元/盒。同年6月,正大天晴和双鹭药业再次跟进降价,将价格定为3950元/盒。


可见,由于药物可及性大大提高,即使在四家药企分享国内来那度胺市场的情形之下,正大天晴来那度胺仅仅半年时间就销售了9700万元。


糖尿病属于慢性病,根据现有医保支付标准,基层医院和三甲医院报销标准明显不同。需要明确的是,在内分泌科临床医生知识体系里,糖尿病药物只分为两种类型:胰岛素胰岛素。达格列净再便宜,也只是针对非胰岛素的竞争和替代,与胰岛素无关。达格列净即使与甘精胰岛素比较,也并没有多少的价格优势。更何况,达格列净等SGTL-2抑制剂目前仅在大型三甲医院推广使用,基层医院才刚刚接触到DPP-4抑制剂,根本就没有达格列净销售。

三款GLP-1诺和诺德的利拉鲁肽、赛诺菲的利司那肽,以及三生制药(由阿斯利康授权)代理的艾塞那肽已经纳入医保乙类目录。这三种药品医保适用范围均为“限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方”。GLP-1有太多的处方限制。

所以,甘精胰岛素的使用,实际上已经深入人心(患者和医生)。

③降糖药物的实际效果如何?

由于糖尿病药物的机制不同,导致各种药物的副作用和降糖效果的千差万别。


非要衡量降糖效果,肯定是胰岛素降糖效果最优

达格列净虽然有心血管保护这个优势,其实有一点好高骛远,实际临床中根本看不到。远水解不了近渴,内分泌科医生面对的是一波又一波血糖顽固不化的“老油条”,而且那么多年内分泌科就是用“血糖控制不好就会有严重并发症”这样恐吓式的宣传教育来招募糖尿病人复诊的,一个温和的降糖药即便三五年后能够降低90%的心血管死亡率,也架不住患者吃了几周的达格列净反而血糖降低不明显的现实。

你不懂,就不用拿阿卡波糖中国或者利拉鲁肽美国繁荣来举例。这两种药物的独特之处在于,阿卡波糖抓住了降低餐后血糖这个痛点。利拉鲁肽有减轻体重这个大优势。这些优点远远比达格列净心血管保护让患者和医生印象更直观。

④如何改变医生的处方习惯?

以药补医这个事实,将长期存在。既有医疗费用财政投入不足,也有医疗服务费用上涨缓慢的因素。

胰岛素种类太多了,品种之间差异也太多,患者习惯在同一家医院处方相同品种的原有药物。

而口服制剂却可以随时更换处方医院。

所以,从医生保护自身利益的角度,也更喜欢处方注射剂而不是处方口服药。

而注射剂只有胰岛素或者GLP-1。

胰岛素企业对于内分泌科医生的学术推广,更多是通过授课的名义来实现。不像眼科、口腔科、外科医生可以通过手术费用高低来体现价值。内分泌科医生的收入来源单一,只有通过指导糖尿病患者用药来实现自身收益。假如这种收益缺失,将会导致内分泌科医生像儿科医生那样大范围流失殆尽。

很难想象,达格列净触及灵魂的大幅度降价,可以真正带来内分泌科医生发自内心的赞同?

⑤这种药物究竟是降低餐后血糖还是降低空腹(餐前)血糖?


很多朋友不懂为什么通化东宝需要研发第四代胰岛素?通化东宝的第四代胰岛素(甘精/赖脯胰岛素)其实是基础胰岛素+餐时胰岛素的复合药物。既往由于工艺技术条件限制,两种胰岛素的PH值不同,难以混合注射。

达格列净究竟是降低餐后血糖还是降低空腹(餐前)血糖呢?显然,达格列净仅相当于降低空腹血糖,而对于餐后血糖并不能立竿见影。

市场对于胰岛素的前景有误解并不重要,重要的是投资者被误导,误以为今天吃了牛肉,就不需要吃猪肉了。

这种情形在PCI手术中也可以观察到,信立泰的比伐芦定上市了,但是心血管医生仍然习惯于使用大剂量肝素。这个就是思维定势

可见,‘‘触及灵魂’’的降价能否带来
‘‘发自肺腑’’的处方?关键在于新型药物是否得到医生和患者的一致性认同?至少在10年之内,胰岛素仍然是更加深入人心,而不是其他降价之后丧失了推广动力的新型药物。


从近年甘李药业的成长之路来看,正是因为甘精胰岛素依靠甘精胰岛素,营收才能够超越通化东宝。所以,甘精胰岛素上市,才是通化东宝的最大利好。

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全部评论

ltsfqj2019-12-06 14:46

专家啊,能否点评一下高血压药物怎么选比较好

牛氓的胜利2019-12-06 13:59

醉爱华西坝2019-12-06 12:12

可以这样说,进入医保的灵魂价的药物,如果国家不增加医生的医疗服务收入,那么这些灵魂药物,医生统统都不会开具的。

牛氓的胜利2019-12-05 22:37

胰岛素可以保护胰岛β细胞。

HH卡西莫多2019-12-05 21:54

不能再死抓着以药补医,会误入歧途