文章主题——达格列净大幅降价能否导致中国内地胰岛素市场衰退?
近日，2019年医保谈判准入药品名单刷爆了朋友圈。在谈判成功的药品中，有7款糖尿病药物入围。特别是达格列净10mg规格医保谈判那一段视频被刷屏了，视频中那一步步紧逼式的触及灵魂的询价谈判真可谓让人惊心动魄，每片4块3毛6的最终成交价可谓是触及了地板。
正是因为这一段谈判视频，也引发了市场对于糖尿病药物大量谈判品种入围医保目录，是否会导致胰岛素市场萎缩的质疑?
一种糖尿病药物是否畅销，需要兼顾五个前提。①糖尿病患者数量和甘精胰岛素需求是否持续增长?②药物的可及性如何?③降糖药物的实际效果如何?④如何改变医生的处方习惯?⑤这种药物究竟是降低餐后血糖还是降低空腹（餐前）血糖?
①糖尿病患者数量和甘精胰岛素需求是否持续增长?
通化东宝甘精胰岛素即将上市，究竟利好有多大呢?看看大洋彼岸吧……昨天Lannett宣布与东阳光药集团合作开发的甘精胰岛素美国I期临床数据积极，达到了所有终点，Lannett股价盘中一度上涨8.92%。
（Lannett12月4日股价表现）
赛诺菲甘精胰岛素Lantus（来得时）销量长期位居糖尿病药物市场TOP1。即使由于同类产品德谷胰岛素和地特胰岛素竞争，甘精胰岛素在全球总体市场份额仍然很大。
礼来和勃林格殷格翰（BI）联合开发的甘精胰岛素（Basaglar）快速增长，4年时间销售额增长到8亿美元。赛诺菲的甘精胰岛素（包括Lantus和Toujeo）合计销售额也有50亿美元。除此之外，印度Biocon开发的甘精胰岛素通过与迈兰合作，也已经在欧美上市。有一点很明确，甘精胰岛素新品上市会快速放量增长。
而内地胰岛素市场海外药企市场份额占到了70%，其中甘李药业甘精胰岛素销售额在20亿元以上，珠海联邦甘精胰岛销售额是0.84亿元。所以，未来通化东宝甘精胰岛素市场前景也会很美好。
根据卫健委2017年的最新统计，中国内地糖尿病患者数量超过1.14亿，占比超过全球1/4。再根据糖尿病种类及人口结构对2020—2030年中国糖尿病患者人数进行预测，到2030年将高达1.51亿人（见上图）。中国内地糖尿病患者数量和甘精胰岛素需求都将持续增长。
②药物的可及性如何?
来那度胺曾经是多发性骨髓瘤的最佳选择，2013年新基原研药进入内地市场，定价为58787元/盒（25mg*21粒）,慈善赠药以后，每年费用也高达17万元。由于价格太贵，每年仅销售1000万元。————2017年底双鹭药业突破晶型专利上市之后，定价为21420元/盒（25mg*21），配套有慈善赠药，每年费用为7万元。双鹭药业来那度胺2018年全年销售就有8000万元。————2019年1月，正大天晴在新基主动放弃用途专利之后上市，将价格定为5380元/盒（25mg*21），在没有慈善赠药下，对应实际年费用6.5万元。——————2019年4月，齐鲁制药第三家来那度胺仿制上市，定价再次大幅下降为3980元/盒。同年6月，正大天晴和双鹭药业再次跟进降价，将价格定为3950元/盒。
可见，由于药物可及性大大提高，即使在四家药企分享国内来那度胺市场的情形之下，正大天晴来那度胺仅仅半年时间就销售了9700万元。
糖尿病属于慢性病种，根据现有医保支付标准，基层医院和三甲医院报销标准明显不同。需要明确的是，在内分泌科临床医生知识体系里，糖尿病药物只分为两种类型:胰岛素和非胰岛素。达格列净再便宜，也只是针对非胰岛素的竞争和替代，与胰岛素无关。达格列净即使与甘精胰岛素比较，也并没有多少的价格优势。更何况，达格列净等SGTL-2抑制剂目前仅在大型三甲医院推广使用，基层医院才刚刚接触到DPP-4抑制剂，根本就没有达格列净销售。
三款GLP-1诺和诺德的利拉鲁肽、赛诺菲的利司那肽，以及三生制药（由阿斯利康授权）代理的艾塞那肽已经纳入医保乙类目录。这三种药品医保适用范围均为“限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方”。GLP-1有太多的处方限制。
所以，甘精胰岛素的使用，实际上已经深入人心（患者和医生）。
③降糖药物的实际效果如何?
由于糖尿病药物的机制不同，导致各种药物的副作用和降糖效果的千差万别。
非要衡量降糖效果，肯定是胰岛素降糖效果最优。
达格列净虽然有心血管保护这个优势，其实有一点好高骛远，实际临床中根本看不到。远水解不了近渴，内分泌科医生面对的是一波又一波血糖顽固不化的“老油条”，而且那么多年内分泌科就是用“血糖控制不好就会有严重并发症”这样恐吓式的宣传教育来招募糖尿病人复诊的，一个温和的降糖药即便三五年后能够降低90%的心血管死亡率，也架不住患者吃了几周的达格列净反而血糖降低不明显的现实。
你不懂，就不用拿阿卡波糖在中国的逆袭或者利拉鲁肽在美国的繁荣来举例。这两种药物的独特之处在于，阿卡波糖抓住了降低餐后血糖这个痛点。利拉鲁肽有减轻体重这个大优势。这些优点远远比达格列净心血管保护让患者和医生印象更直观。
④如何改变医生的处方习惯?
以药补医这个事实，将长期存在。既有医疗费用财政投入不足，也有医疗服务费用上涨缓慢的因素。
胰岛素种类太多了，品种之间差异也太多，患者习惯在同一家医院处方相同品种的原有药物。
而口服制剂却可以随时更换处方医院。
所以，从医生保护自身利益的角度，也更喜欢处方注射剂而不是处方口服药。
而注射剂只有胰岛素或者GLP-1。
胰岛素企业对于内分泌科医生的学术推广，更多是通过有偿授课的名义来实现。不像眼科、口腔科、外科医生可以通过手术费用高低来体现价值。内分泌科医生的收入来源单一，只有通过指导糖尿病患者用药来实现自身收益。假如这种收益缺失，将会导致内分泌科医生像儿科医生那样大范围流失殆尽。
很难想象，达格列净触及灵魂的大幅度降价，可以真正带来内分泌科医生发自内心的赞同?
⑤这种药物究竟是降低餐后血糖还是降低空腹（餐前）血糖?
很多朋友不懂为什么通化东宝需要研发第四代胰岛素?通化东宝的第四代胰岛素（甘精/赖脯胰岛素）其实是基础胰岛素+餐时胰岛素的复合药物。既往由于工艺技术条件限制，两种胰岛素的PH值不同，难以混合注射。
达格列净究竟是降低餐后血糖还是降低空腹（餐前）血糖呢?显然，达格列净仅相当于降低空腹血糖，而对于餐后血糖并不能立竿见影。
市场对于胰岛素的前景有误解并不重要，重要的是投资者被误导，误以为今天吃了牛肉，就不需要吃猪肉了。
这种情形在PCI手术中也可以观察到，信立泰的比伐芦定上市了，但是心血管医生仍然习惯于使用大剂量肝素。这个就是思维定势。
可见，‘‘触及灵魂’’的降价能否带来
‘‘发自肺腑’’的处方?关键在于新型药物是否得到医生和患者的一致性认同?至少在10年之内，胰岛素仍然是更加深入人心，而不是其他降价之后丧失了推广动力的新型药物。
从近年甘李药业的成长之路来看，正是因为甘精胰岛素依靠甘精胰岛素，营收才能够超越通化东宝。所以，甘精胰岛素上市，才是通化东宝的最大利好。