转龙哥日本在过去多年里被作为“人口老龄化国家”的典型，1950年的日本65岁以上人口占总人口比重只有5%，1980年占比提升到9%，2017年这个比例已经提升到了27%，在此期间日本人口数量从8000多万增长到接近1.3亿。与之相对的是，1960年日本的平均年龄是68岁，1990年是79岁，2017年提升至84岁。

医疗卫生水平的提升是日本平均年龄持续提升的重要因素，但是人口老龄化对医疗卫生开支带来的巨大压力，使得日本也被迫开启医保控费，日本、德国与国内的医保支付模式较为类似，都是国家医保主导（美国是商保为主），因此医保控费的过程和结果对于国内医药行业更有参考意义。

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日本医药行业发展历程

日本的医疗保障事业由政府主导，在日本经济高速增长的阶段，尤其是上世纪的50-70年代，经济高增长+政府财力充沛，对社会保障的力度逐渐提升，并实现了“全民医保”，日本的医疗费用从1954年的2152亿日元增长至1974年的5万亿日元，20年20多倍的增长。

直到70年代中期，日本的经济增速开始下行，持续增长的医疗卫生费用对医保开始形成压力，从而使得日本不得不开始进行医保控费，这个过程与国内当前医疗保健行业蓬勃发展、医保控费持续推进有些相似。

在70年代以后的日本医保控费过程中，日本医药行业的整体增速由过去的20%左右逐渐下降，1995年至今的增速基本就在5%以内震荡（在此期间日本GDP没有增长，国内目前情况要好的多）。

行业整体高增长的时候可以“百花齐放”，但是行业增速下行以后，马上就出现了激烈的竞争和淘汰，在1995年之后的20年日本医疗开支只增长了40%（年化1.7%），日本药企数量从1975年的1359家下降至2000年的1123家（减少17%），再到2010年的370家（减少67%），再到2015年的305家（减少17%），四分之三以上的药企被淘汰掉了。

同样是在此期间，日本制药行业的CR10从31%提升至52%，头部药企研发投入占营收比重从10%左右提升到20%左右，海外收入占比从不到10%提升到40%以上，个别药企提升到70%以上。这段时间里日本出现了像武田制药、卫材、第一三共、安斯泰来这样的创新药龙头公司。

在医药行业我们经常谈的大逻辑是创新驱动、消费升级和国际化，很少谈及行业集中度提升这个事情，但是行业集中度提升一定是隐藏在以上逻辑背后的重要趋势，创新能力、品牌建设能力和国际化能力对于药企来说都是不小的考验。

在2018年的仿制药集采以前国内仍然有四五千家制药企业，国内市值最高的制药巨头恒瑞医药2019年的营业收入是232亿元，市占率也就是1%多一点，国内的CR10应该在15%左右，相较上世纪90年代的日本都还有巨大差距，在行业增速下降、医保控费、鼓励创新和国际化等行业趋势下，行业集中度提升本身就是隐含的基本逻辑，未来10年行业CR10有可能提升至30%以上，行业内会出现不止一家的千亿营收制药巨头。

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日本医药行业指数表现

上文我们也讲到，日本的经济下行和医保控费以后，医疗费用支出的增速就降到了0-5%之间，20年的年化复合增速才不到2%。在这样的背景下，1973年至今的日经225指数上涨3倍，日本医药行业指数上涨13倍。实际上如果从更近的1995年至今来看，日经225指数基本持平，医药指数在此期间上涨3.5-4倍。

——在经济增速降低、人口老龄化加剧之际，医药行业即使是面临严厉的医保控费政策，相对全市场也出现了非常明显的超额收益。

国内来看，仿制药集采政策是在2018年开始正式推动，2018年的医药行业在政策扰动+行业黑天鹅+全市场系统性杀跌的影响下跌的很惨，但是也正是在2018年底、2019年初开始，医药行业相对指数的超额收益也非常明显，尤其是创新药企业如恒瑞医药、贝达药业和一些政策免疫的品种。

近两年的器械行业在医疗行业国产替代政策支持+大批优质企业陆续登陆二级市场的影响下，尤其是今年疫情中部分受益，实际上是器械行业加快发展的重要时间节点，前期股价也的确反映的非常充分。不过近两三个月在对政策的担忧下很多耗材企业普遍出现了比较大幅度的回调，这个时候对于之前不太了解医药行业的读者们其实是绝佳的机会，是赶紧补票（做研究）的重要时间点，而11月的临近其实是不确定性即将兑现的时候。

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日本医保控费

在日本的医药行业发展历程中，也曾出现类似国内的以药养医的情况，开贵药、收药品回扣的现象非常普遍，这也是日本医疗开支20%以上高速增长的重要原因，日本在1983年开始改革医疗保险支付方式，逐渐由按项目付费改为打包付费（国内开始推行按病种付费DRGs也是类似的道理）。

（1）按床日付费

日本执行执行的“按床日付费”，是以床日为单位定额支付，如果医院在诊疗过程中消耗过多医疗资源，则医院自行承担亏损，以此来倒逼医院改进自身的运行效率，降低住院天数并提升对门诊资源的利用。

80年代后期，医院的平均住院日、住院人次、医院数量、床位数都在持续下降，门诊人次、诊所数量和医师数量却在不断增加，实现医院功能分化和分级诊疗，从而提高医疗资源利用效率。

（2）降药价

破除以药养医则是通过提高医疗服务价格、降低药品价格、提高医药分业率，降低药价方面是对仿制药和创新药区别定价并定期调整，对于创新药的定价要类比现存类似药物或根据其创新性和有效性等给予不同幅度的加价。对仿制药是直接定价法，首仿定在原研价格的50%，后续仿制药的价格不得超过现有仿制药价格。针对以上定价再每年对医保支付价格进行调整。

当前国内的仿制药集采政策以及创新药的医保谈判和日本降药价的方式何其相似，对于纳入医保目录的创新药要有专家考虑药物经济学和医保承受能力来定基准价，仿制药集采有一个降幅大于50%或者价差不超1.8倍的限制（意味着大多数竞争激烈的品种要降幅超过50%才有入围资格）。

最近我们看到安徽的药品集采又搞出新花样，专家先来定集采上限价格（此前是采用最低采购价），在这个基础上再去降价，可能会使得这个上限价格的制定更科学一点，当然具体情况要等政策落实以后我们再看效果如何。

（3）提高医药分业率

当前国内很多资本对于连锁药店非常关注，主要原因就是以日本为代表的国家提高医药分业率的过程中，药店处方销售比例从90年代初的10%出头，一路提升到2015年的70%以上。在这个过程中，日本的连锁药店行业龙头股价表现也是好于医药行业整体表现。

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日本创新药企业的腾飞

日本的创新药发展经历了三个阶段：

第一个阶段是在50年代-70年代，这个阶段日本主要引进海外技术，且由于日本只保护制造专利、不保护化合物专利，为日本药企引进海外技术和快速发展带来便利，日本药企获得快速发展但是仍对海外技术有很大依赖。

第二个阶段是在70年代-90年代，日本主研发的新药增加，但是类似于近几年国内的创新药行业发展，多数所谓的创新药企业，还是以对现有新药进行结构改进的me too/me better新药为主，这个阶段上市了很多新药，但是基本都是在本土销售，能进入欧美市场的很少（与当前的国内创新药行业何其相似）。

第三个阶段是在90年代及以后，外资药企进入日本市场，行业竞争加剧，同时我们上文也写到这个阶段行业增速明显下降，药企开始面临不创新就被淘汰的困境，药企数量大幅减少。

但是这个时期制药企业的新药研发实力快速提升，这个阶段逐渐走出来了武田制药、第一三共、安斯泰来和卫材等跨国药企，海外收入占比达到50%以上，武田制药和安斯泰来的海外收入占比达到70%以上。

在2000年以后美国FDA收紧了对me too新药的审批，像日本最大的创新药企业武田制药开始通过收购扩充产品线，期间因为药物致癌风险导致的诉讼、金融资产亏损、研发和折旧大幅上升等因素，利润出现剧烈波动，发展过程颇有些曲折。

总结一下日本医保控费过程中各个板块股价表现情况，整体来看医疗器械＞制药＞连锁药店＞医疗行业，（当然器械行业的优秀表现是近年全球器械行业的快速进步带来的，美国市场同样如此）。有一点比较关键的是，日本制药行业跑出来的大市值公司并不多，这与其本土市场容量也有比较大的关联，日本医药行业也是少数龙头公司的高回报和大多数公司的表现平平。

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总结

对于我们投资国内医药行业的一些启示和思考：

首先创新药还是最有潜力的大赛道，只有少数公司能真正成长为优秀乃至伟大的公司。仿制药和连锁药店虽然也有部分公司股价表现不错，但是回报率远不能和创新药企业可比。

其次国内的制药行业本土市场容量已经超过日本市场成为全球仅次于美国的医药市场，未来更是会远远甩下日本，更大的市场和患者人群意味着足以培育出更大体量的公司。

第三是国际化依然是必然要选择的路径，如果不能进入成熟的欧、美、日市场并与这些跨国药企正面硬刚，很难形成与跨国巨头比肩的实力和竞争力。

第四是是武田制药为首的公司在上世纪90年代的新药开发还是以消化道类和抗生素类药物为主，市场空间和新药研发的延续性不够强，大量品种是收购而来。目前国内的头部药企刚好把握到肿瘤免疫疗法的风口，肿瘤领域的积累使得国内头部公司在未来肿瘤慢病化的超大市场空间有无限机会，也因此，龙哥相信国内创新药企业未来的销售规模和市值空间都远非日本药企可比。