$天智航-U(SH688277)$ 这是要开始为微创医疗的机器人港股上市预热了

转朋友纪要手术机器人专家电话会议纪要202108
Liro_ma2021.08.09

专家背景：
某省级医院的外科主任，是国内第一批获得达芬奇手术机器人资格的医生，也使用过多款进口与国产（临床阶段）的手术机器人。

定义：
外科手术机器人中，公认技术壁垒最高的就是达芬奇为代表的这类腔镜（腹部附近）手术机器人。其他种类的手术机器人，例如骨科手术机器人，经皮穿刺机器人，甚至康复类的机器人，其复杂程度较低，与达芬奇类不在同一个复杂数量级上。

行业发展：
达芬奇在90年代就有了第一代产品，被Intuitive
Surgical收购后，继续进行迭代，目前属于第四代产品。

达芬奇第一个FDA clearance是用于前列腺手术，随后是获得心脏手术的clearance。专家本人于2008年前往美国接受达芬奇手术的培训，由美国的XX教授指导，他主要做胰腺手术。当时国内只有一台达芬奇手术机器人，主要是301医院的高XX主任在用。当时培训的时候，还有某医院的周院长。

国内当时处于开展初期（2009年前后达芬奇大规模进入中国市场，但是早期的时候也有全年装机量仅一台的情况，处于扫盲阶段）。最近几年发展较快，和达芬奇人员沟通下来，今年截至目前国内装机量约300台。
国外的渗透情况来看，2008年接受培训的时候得知美国每4家医院就有一台达芬奇机器人，现在的数据应该是每3家医院就有一台达芬奇机器人。当时港台韩国等地区开展达芬奇的时间也早于中国大陆。
应用领域来看：基本上所有治疗领域都有手术机器人的运用了，包括：ENT（耳鼻喉，例如甲状腺手术（韩国按人均计算最多，中国患者基数也很大）），心血管、腹腔、少量乳腺也有应用。目前国内外的适应症仍在不断扩展。一些在开放式手术时期的难度较高，被誉为术士中的珠穆朗玛峰的项目，在手术机器人辅助下，学习曲线也趋于平缓。

国内医生教育：中国的市场的孵化已经成功了。目前一些第一、二批购买手术机器人的医院产能已经饱和。第一批购买的医院已经有第二台了。第二批购买的（例如浙江地区的医院）也需要增加手术机器人的数量。
例如在泌尿外科，机器人的运用已经有了非常清晰明确的protocol。
最近专家在北方某医院进行多点初诊，该院近期刚刚配置了第一台腔镜手术机器人，因为患教宣传较好，有较多患者在初诊过程中就询问能否接受机器人手术。一些病人家庭经济条件并不宽裕，但是4万元左右的达芬奇机器人手术也不是天价。在可预见的未来，机器人会继续向其他领域渗透。


问：外科手术机器人对于传统手术有替代趋势，差异在哪里（手术时间短/学习培训周期短/手术成功率更高?）？
答：
最近和一位同行（擅长开放式手术）交流，他表示经过学习，已经做到了“人机合一”，曾经通过存手动实现的手术操作，都可以通过机器人来辅助完成。

成像方面：
较传统手术（二维成像），手术机器人1）具备三维视野、有较高的清晰度（10-15倍放大倍数，而传统手术的放大图像放大倍数只有3倍）因此，解剖层次和比例都较为清晰，有利于局部的观察和精细操作。通过成像的优势，去弥补触觉反馈的缺失。
机械灵活度方面：
Endowrist（机械腕）：可以替代左右手并实现72度的操作。在难度较高手术过程中，机器人可以帮助反针缝合。
Scaling：可以进行倍数调整（5比1），例如我的手移动0.1厘米，那么机械臂的就移动0.02厘米，这样就达到了一个除颤和稳定的效果 （手抖是传统手术的缺点，而且杠杆原理会让小幅手抖造成传统介入器械成倍的放大抖动）。
交互与教学：助力可以在屏幕上进行标记和提示（主刀副刀进行交流），在医生头部离开操作的console后，机器人也会停下来。存储功能可以帮助科研教学（影像），也可以将手术机器人的动作曲线marker进行路径resemblance，以后在其他手术中沿用。
对医生的安全性：防辐射，可以不用背负过重的铅衣。

问：手术机器人设备价格，以及手术价格对渗透率影响的情况？
答：
设备价格：
一台达芬奇机器人国内采购价格是~2000万元人民币（海外定价在200万美元左右），该价格已经获得了税费减免（关税增值税等）。设备的采购主要靠中央/地方财政拨款，此外医院自身也会出钱。以早些年哈X大医院为例，该院有达芬奇手术机器人的配置名额，但是医院的财力没法支付 (而X庆油田医院情况则相反)。而我所在的医院，政府和医院各出一半钱。当年申请手术机器人补贴时，专家准备了医院腔镜手术量的数据（证明手术量大，获得补贴的概率更大），并前往北京进行申请答辩。专家认为这种限制，其实属于外行指导内行的行为（这种审批短期不会取消，会延续）。手术量较低的医院能力不足，其实更加需要配置机器人，但是却被政策卡着。
维护外费用：每年约200万元人民币。
手术价格：当时我还在北京HJJ总医院，但是手术价格是5万元，由门诊代收现金。
现在收费模式发生了变化，主要改成按病种付费。胰腺手术的收费在4-5万元之间，xxx（不清晰）项目收费在4.2万元左右。主要取决于1）手术时间长度（对机器人损耗大，手术室占用时间长），2）是否使用了更多数量机械臂等？


问：现在购买手术机器人需要乙类配置证，1）目前的申请流程如何？2）达多少台手术才能获得配置资格？
答：新的配置证申请流程我没有参与了，因此不了解。2014年申请第一台的配置证的时候，我们前往北京进行答辩了。2）2014年当时没有具体的量化门槛，但是依然需要提交手术量等数据。我们医院当时的腹腔镜比例明显在数量和比例上超过了附近的兄弟公立医院。我们本身是省级医院，直属于省卫健委管辖（不属于需要双重汇报的大学附属医院），因此在配置乙类设备商上有些嫡系部队的近水楼台的优势。据说今年本来不需要申请配置证，但是后来有传闻又需要。

问：与第三方合作？
答：在类似海外的medical mall中进行（医生和第三方可以五五分成）；我们刚刚参与了肥胖症相关的学术会议会议，肥胖张与第三方的合作潜力较大。这可能是一个未来的趋势。

问：1）第三方采购乙类医疗设备是否受到限制？2）公立医院医生多点执业是否受限？
答：1）没有限制。2）多点执业的实际操作要建立在不能挖公立医院墙角大原则上。医生的人事关系、职称待遇、社会地位、学术资源都是公立医院赋予的；因此只能周末去，且不能被第三方大肆广告宣传。此外收费还是有差距的，一些病人发现第三方定价较高，还是会前往公立医院排队，因此多点执业背身并不影响公立医院收入。

问：您提到每台手术4万元，其中成本拆分占比情况？
答：开机费量2万。耗材会进行收费，机械臂的套膜使用寿命十次（2-3万元一个臂可使用十次，每次手术使用2-4个臂），也会摊在患者头上。但是费用的归属比较模糊。目前手术机器人能为医院创收，目前公立医院会给医生的额外的5000元/台的奖励。
有系统计算这十次寿命，到了1）次数2）或者时间就被系统停止，要求更换（主要是担心耗材中的金属疲劳）。但是这个计算耗材使用寿命的算法也很模糊，因为它按照次数计算而不考虑手术复杂的程度。

问：国产WC的TM机器人和WG的MS的性能比较，以及国产与进口的比较？
答：目前这两家都没有获批。

关于WC
专家认为：WC目前是最接近达芬奇的国产手术机器人品牌。100分满分，主观给分，达芬奇可以达到90分，WCTM可以给63分。差距在摄像头成像、工艺制作（使用过程中出现了防滑片脱落的情况）、深度感知、使用体验有待提高（视觉疲劳，缝合停止有延迟（需要打提前量，只缝半针））。而且使用不够频繁导致不够熟练，有可能影响手术效果。当然些分数比较主观，并不完全代表临床效果的差异。
另外有人认为如果医生在对新的机器人产品不熟悉（培训次数有待提高）的情况下进行，可能会影响到临床数据。我曾经受邀请前往WC的实验室，在猪的身上进行了实验（脾切除、胆囊切除，胰腺手术，还做了重建，最后使用了我自己的止血模型）。今年二月份，WC借鉴了我的一些模块化训练模型，有邀请了更多其他领域的医生前来接受培训。因此加强医生的培训是关键。

关于WG的机器人：
我用过WG的第一代的设备，有人认为第一代设备不能代表今天的水平，但是我觉得也就这样。
当时我和一位达芬奇机器人的两位明星医生一起去了WG总部。是可能是出于规避专利考虑，WG的机器人在手术过程中，手指需要加做一个碾的动作（与达芬奇的endowrist手感不一样），才能完成缝合，我们三个医生感觉自己的力道和endowrist上的力道有差异。WG表示这是scaling带来的差异，可以调整，但是我们并不觉得这是什么新颖之处。

关于哈G大研发的机器人（思哲睿与康多机器人合资）：
受到机器人行业专家孙YN邀请，我在四年前曾经使用过哈G大的机器人，该机器人属于开放平台，是个工程机器，动作延迟。但是可以通过调整参数、算法解决。
调试下来，其他医生认为体验有所提高，且开放式的系统可以实时调整自己眼睛关注的点位。
但是也有医生认为开放系统容易受到环境干扰，导致医生不够沉浸。这些医生更加习惯达芬奇的沉浸感。
目前这个公司的产品，属于单孔手术机器人，在单孔的末端伸出三个手术臂。
上述三个公司的产品都进入临床了，其中WC的最快。

另外还有一些产品，只进行了单中心临床，数据可能也没有开放，例如湖南X雅医院朱S红教授团队的机器人。树兰医院的迈克机器人，应该也没有发表临床数据。

关于国外的更优秀的手术机器人：
Avatera这家欧洲公司生产的机器人我可能会给93分，比达芬奇还高，因为做了很多突破性的提升：1）末端是disposable，2）endowrist可以进行360度转向等。国产目前还缺乏这种前沿突破的创新。

问：什么样的医院会对国产手术机器人需求更大？
答：我是外院专家，去一些下沉基层医院，会把最好的设备给我用，但是有些医院可能完全没有配备。一些基层的医院未必也愿意使用国产的。但是出于财力限制，和一些本土企业的激进销售策略，因为选择了国产。但是从另一个角度考虑，国产并没有比进口便宜很多，只配备国产机器人的医院对病人的吸引力是否会降低，这也是医院要思考的。
国产的能用，但是使用习惯和进口有区别（需要提升熟练度），第二就是产品体验确实有待提升。用一个题外话做一个类比：超声刀这类的产品，国产的瑞奇超声刀甚至不属于强生。但是手术机器人这块还有一定距离。目前有些国产可能在模仿进口，又笨又重还不好用。

问：您刚刚给进口龙头和国产龙头各打了分数，请问再具体适应症，哪些差距较小，哪些差距较大？
答：取决于具体手术。我给WC打63分，是一个主观的全面分数。客观的临床角度出发，需要进行一些“头对头”的实验，以及提高对国产的熟练度（培训），才具有可比性。
第二，按照适应症来看，国产机器人可以做前列腺手术，这类比较成熟的。但是胰腺手术的试错成本非常高（手术不理想并发症风险很高），医生更加愿意使用进口。

问：您提到公立医院达芬奇手术机器人产能饱和，需要排队，病人是如何了解手术这种比较低频次的服务？
答：信息越来越对称（一些受过教育的患者甚至去Wolters Kluwer/UptoDate查临床方案）。低频次，但是也关系到身体健康。而且医生也会推荐和进行患者教育。

问：大家会不会迷信进口（医美经常看到）？
答：即使在进口国产差距极小的领域（超声刀），也经常会遇到迷信进口的。目前优劣对比依然比较模糊、主观、不够系统。未来需要有严格严谨的实验对照，才能逐渐提升大家对国产的信心。国产企业也需要提高自身产品竞争力。此外，除非医保支付政策对国产比例高，会动摇一批患者，不然依然会看到一些倾向进口的患者。

问：过去我们看到一些医疗器械可能会集中采购，手术机器人是否会面临集采挑战？
答：1）要考虑产能，以WG公司为例，样机和产能就那么些。2）而且核心零部件成本占比较高，很多是发达国家掌握了核心零部件，议价能力强，国产采购这些零部件的成本有时高于进口。

问：WC的机器人是否也是会十次锁死？
答：有10次限定，会锁死然后提示更换耗材。早些年还在工程机阶段时，还出现过手术中宕机的现象，但是这几年改进很快。

问：在手术难度较大的情况下，是否会建议病人优先考虑机器人手术？
答：差异没有想象的那么大。有些时候，有些基层医院，存在夸大传统手术后遗症（传统前列腺手术可能影响甚至丧失性功能），从而让患者选择机器人的个别情况。我会告诉病人真实的情况。我在早些年做第一例十二指肠手术的时候，就和患者如实说过，这是我第一台十二指肠机器人手术，而且我没有完整的进行过开放式十二指肠手术，但是我已经在模型上演练了几十遍，尤其是关键的胰肠吻合环节，患者得知后也继续选择了接受我的机器人手术。

这和每个患者的受教育水平，甚至医生的水平都有很大关系。

问：未来市场空间，是否每家三甲都会配备两台机器人？
答：我们目前在是肝胆科，机器人手术量并不多。当年进行机器人手术，还没有按照科室划分。美国的顾虑是：如何让机器人使用到极致，降低医生压力；国内对医生的工作强度还缺少关怀和考虑。我认为，未来会越来越普及，市场预期较为乐观。