这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
今天我们一起来学习《呕吐哕下利病脉证治十七》，下利的部分内容。
夫六府气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五藏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。
按：
六腑为阳，足阳明胃经为阳气的根本；
五脏为阴，足少阴肾经为阴气的根本；
这里的阴气，不是阴血，而是指少阴肾经的阳气；
所以本条讲的都是指阳气，一个是后天的阳气，一个是先天的阳气；
如果胃阳不足，六腑的阳气都会不足；胃阳不足，不能温焙脾胃，太阴脾经寒湿，就会出现“手足寒”“脚缩”；
太阴脾经寒湿，胃虚不能化谷，阳明胃经气血不降，形成胃气上逆，所以出现“上气”呕逆或哕的症状；
如果肾阳不足，五脏的阳气就会不足；肾阳不足，不能温焙脾胃，水谷不能腐熟，所以寒滑下行，“利不禁”；
如果“下甚”，血行受阻，肢体末端得不到濡养，所以“手足不仁”，出现手足末端麻木不仁的症状。
所以本条所讲，是呕吐、哕和下利，都是阳虚寒凉水湿，而且有递进发展的规律，以此要理解阳虚水湿的发展阶段和过程。
下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。
按：
这条讲脉证对下利的分析；
脉沉，表示邪气在里，在下焦；
脉弦，表示肝经胆经的气机不通畅；
脉沉弦，所以表现为下焦寒湿、气机阻滞、下利腹痛，所以“下重”；
一边有下利，一边有脉大，这个脉大有轻按浮数，重按空虚的特征，所以“脉大”是邪气盛；所以下利不会停止；
脉微弱，表示正气和邪气都比较衰弱；
脉微弱中带数，表示阳气正在积聚，有恢复向好的可能；
所以下利将向好的方向发展，“为欲自止，虽发热不死”。
下利手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。
按：
“下利”+“手足厥冷”，很明显是太阴脾经寒湿+少阴肾阳亏损；
加上“无脉”，为寒凉水湿、阳气不足，导致的阴血不通；
这种情况，应该急救回阳，用艾灸之法，灸关元、气海，温暖脾肾，以求恢复血脉流通；
如果“灸之不温，若脉不还”，说明回阳急救效果不好；
在脾肾寒凉之极的情况下，又出现“反微喘”，这就是下焦阴寒凝重，下焦阳气欲脱的征兆，属于阴阳里觉得危象了，所以说“死”；
如果少阴脉负（更弱一些），趺阳脉胜（更强一些），说明土强水弱，脾肾的阳气恢复，有胃气者生，可以转危为安，所以叫做“顺”。
下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。
按：
下利的情况下，出现“微热”是太阳膀胱经的邪气外出的表现；
“渴”，是原来不渴的太阴脾经寒湿，现在的胸中阳气来复的表现；
脉大而空是邪气盛，脉实而数是阳气过剩，现在是脉弱，其实是正气和邪气都虚的表现；
总体邪气外出，邪气减少，阳气还弱，但是出现恢复的迹象，所以下利会“今自愈”。
下利脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。
按：
下利，太阴脾经寒湿，如果出现“脉数，有微热，汗出”，说明阳气恢复，下利将自愈；
如果出现“脉紧”，说明寒邪比较盛，这时候的脉数，说明正气邪气斗争还激烈，一时半会不能向好。
下利脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。
按：
下利的同时，出现“脉数而渴”，说明阳气恢复明显，所以会“自愈”；
如果下利没有恢复，这时候的“脉数而渴”，应该更加频数更加重的渴，说明阳明下利的热泻很重，很可能出现“便脓血”的症状，这是阳明湿热重的表现了；
同时很可能伴有“腹痛，里急后重，肛门灼热，下痢脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数”等等症状可以考虑白头翁汤。
下利脉反弦，发热身汗者，自愈。
按：
“发热身汗”说明阳气恢复；
本来下利是脉弱，现在脉弦，说明太阴脾经寒湿的里证变为少阳证；
所以脉弦、发热汗出，表示阳气恢复，为自愈。
下利气者，当利其小便。
按：
“下利气”，指的是下利还有矢气放屁；
说明是湿热拥堵大肠，气机不通畅，水谷不化，所以热痢，还有矢气；
湿热阻滞气机，所以小便应该不利，或小便黄、小便泡沫多；
“当利其小便”，指应该利湿通小便，恢复膀胱气化正常，大便不再热痢，小便通畅。
下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。
按：
这条讲热痢下脓血的病机；
“寸脉浮”是湿热熏蒸胃肠，热盛上浮，所以寸脉浮；
“尺中自涩”，则是阴血凝滞不畅，产生了脓血，是由于下焦灼热伤阴的结果，所以“必清脓血”；
这条同上面一条类似的热痢，应该还有舌红苔黄、肛门灼热的情况；考虑白头翁汤。
下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。
按：
这条是虚寒下利的禁忌；
脾胃虚寒，不能温化水谷，如果还用发汗解表的方法，会导致阳气更加虚损，太阴脾经的阴寒更重，所以会腹部“必胀满”。
下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解。病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。
按：
郁冒：头目眩晕；
微厥：四肢微冷；
戴阳：阳气离根而格拒于上的名称。
下利脉沉而迟，是阴盛阳虚的症状；
阳虚加上气浮于上，人脸上有微微发红，身上有微热，说明阳气有根，还不是阳气欲脱；
阴盛阳衰，所以下焦虚寒，太阴脾经寒湿，甚至少阴肾经阳虚，所以“下利清谷”；
如果温中救阳的药物正确的情况下，阴邪退阳气复，上下气机通畅，“必郁冒，汗出而解”；
虽然阴寒退却，阳气恢复，但是“病人必微厥”，四肢发冷，是因为，其面戴阳，下虚故也，完全恢复的速度不会很快。
下利后脉绝，手足厥冷，日卒zui4时脉还，手足温者生，脉不还者死。
按：
这是一个重症；
脾肾阳虚，下利耗损阴血阳气，津液内竭，血脉空绝，手足厥冷；
如果服药之后，经过一个昼夜，阳气恢复，脉恢复，手足温，就是生；
如果脉不恢复，阴阳不能续接，不治。
小结一下：
下利总体有两种
一种是太阴脾经寒湿+少阴肾阳亏损，脉弱、脉无、不渴、舌湿滑齿印重，人无力、手足厥逆，应该考虑四逆汤+四君子汤；
二种是脾胃湿热，肛门灼热、便脓血，脉数、舌红苔黄、小便不利或浊黄，应该考虑葛根黄芩黄连汤，或者白头翁汤；
补充第三种下利：
湿热（湿为主+湿热少量）：身热不扬、汗出不透、恶寒、手脚易冷、舌湿滑浊腻黄白、常突发里急腹泻，小便黄泡，应该考虑藿朴夏苓汤、三仁汤之类，湿重的加多温热祛湿的藿香、白寇、杏仁、紫苏、半夏、茯苓、厚朴，湿热略重的多加生薏苡仁、猪苓、泽泻、滑石等。
下期，我们继续讲，书中提供的下利的方剂。