这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
今天我们继续学习《金匮要略·卷中·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治十六》。
本篇是论述惊、悸、吐、衄、下血和瘀血的等病症的辨证论治；
惊、悸、吐、衄、下血和瘀血，都是跟【心】和【血】有关的，所以放在了同一篇；
寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。
按：
惊，是惊怖，是突然遭遇而神志受惊的一种病症；
悸，是心动，忐忑不安不能自主的一种病症；
如果不是受到外界的刺激，而产生的惊悸，都是因为气、血虚弱不能养心，或者痰热扰心所导致的，当然两者往往同时存在，统称为惊悸症。
“脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”
脉动是因为本身气血虚热，一旦受了惊，表现为脉动；
脉弱为血虚不能养心，导致心悸。
《金匮玉函经二注》有段描述很好：盖惊自外物触入而动属阳，阳变则脉动；悸自内恐而生属阴，阴耗则脉弱。是病宜和平之剂，补其精气，镇其神灵，尤当处之以静也。
师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。
按：
由于肾阴虚，虚火浮动，故尺脉浮。
肾阴虚，所以肝血也亏损，肝经虚热上浮于目；
“目睛晕黄”有两层含义，一是指病人黑眼珠一圈发黄，二是目睛视物昏花；
“目睛慧了”指由目睛晕黄变为目睛视物清晰。
以上症状，很可能伴随虚火上炎，迫血妄行，发生衄血的病症；
如果衄血之后，目睛视物清晰了，可以知道，肝肾虚火已经收敛，阴气回升，不会再衄血了。
这里注意，阴虚血虚必定伴有其他症状，比如舌体红、暗红、牙血牙痛，女子经期提前量少或崩漏；不要记忆单独症状就断定某经邪气。
又曰：从春至夏，衄者太阳，从秋至冬，衄者阳明。
按：
这条说明，六大经脉，与病症的密切关系；
那些说六经与经脉循行位置无关的说法，说《伤寒论》里没有具体经脉循行，都是不对的，难入中医之门；
足太阳膀胱经、足阳明胃经，上端循行的末端部位都是在鼻腔附近，所以鼻衄与此二经都有密切关系；
从春至夏，阳气升发，散布于外，如果遇到外感风寒，客于肌表，阳气不能外达，瘀热内积，迫于营分，很可能血行上逆，产生衄血，这个我们在《伤寒论》麻黄汤证里，讲到过；
“从秋至冬”，阳气沉降，内收入里，如果阴虚血热，瘀热上行，阳明经血最为丰富；迫血沿阳明胃经上逆，也会导致衄血，所以“衄者阳明”。
衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能目眴xuan，不得眠。
按：
“额上陷”，额头上肌肉塌陷不起；
这条讲衄家误汗错误治法的症状；
衄家，指的是长期失血，如果再发汗，再次严重伤阴血，就会出现额上两旁动脉缺血，而导致肌肉塌陷不起；
筋脉缺少血液的滋润，血脉不荣，失去柔和之象，脉象就会“紧”“急”；
经脉血虚，眼睛的脉络也得不到滋润，眼睛由早期的干涉，变成直视不能转动；
血虚不能养心，所以阳气不能收敛，所以烦躁不得眠。
病人面无色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。
按：
这条讲述内伤出血的几种脉证；
“病人面无色，无寒热”，这前半句是总纲，概括了后面半句的衄血、下血和吐血的总体症候；
面无血色，指血虚不能沿阳明胃经上荣，导致面色恍白；
无寒热，是指没有恶寒发热的表证。
衄血、下血和吐血，这三种失血证，病机不同，脉象也不同：
如果脉象沉弦，沉以候肾，弦为肝脉，由于肾虚不能涵养肝木，肝血虚妄，血热沿阳明胃经向上逆，所以衄血；
如果脉象沉弱，“手按之绝”，为虚阳上浮，不能固摄下焦阴血，所以出现下血症；
如果出现烦咳，是虚火扰动心肺，必然出现吐血。
夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。
按：
这条讲吐血、咳血，不良的治疗预期；
阴虚血热旺行，所以吐血，吐血之后，阴血损耗更大，阳气更盛，所以“脉数而有热”；
虚热熏灼肺金，肺津枯竭，所以咳逆上气；
阳盛于上，不能入于阴，所以心烦不得卧；
形成越阴虚，阳越越亢，后果必然险恶，所以“死”。
夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。
按：
这条讲，酒客吐血的病机；
酒客致咳，是热伤了肺；
肺经被热灼伤，气机不能宣降，所以咳逆；
久咳不已，必然动血加重，最后导致吐血；
都是属于“极饮过度所致”；
应该禁酒，清肺热，凉阴血，化血瘀。
寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相去，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。
按：
这条在前面的章节《血痹虚劳篇》；
这条讲虚寒失血的脉象；
脉弦为阳气不足，为“减”，脉大中空为血不足，为“芤”；
弦芤相合则为脉革；
革，为阴阳都不足，必然导致阳虚不能固，阴虚不能守；
所以进一步会导致“妇人则半产漏下，男子则亡血”；
男子因为真阳不能固，所以“亡血”；女子因为阴虚血不能滋养，所以“半产漏下”。
亡血不可发其表，汗出则寒粟而振。
按：
这条讲亡血误汗的变证；这条在《伤寒论》太阳病也出现过；
亡血，本来就已经伤阴血；
再发汗，除了会伤阴之外，还有可能又更伤了阳；
阳气虚就会出现虚寒而心战慄；
同时因为阴血亏损，肝经虚风，而振动发颤。
病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。
按：
这条讲瘀血症；
瘀血留滞，气机不畅，新血不生，血脉不荣，所以“唇痿”；
有瘀血，所以舌体脉络中呈现青色，属于瘀血瘀斑；
瘀血停留，形成血热，所以口干燥；
虽有瘀血，但同时具有太阴脾经水湿泛滥，所以“但欲漱水，不欲咽”；
“无寒热”没有表证；但是有“脉微大来迟”，本来应该是太阴脾经寒湿的腹满症；
病人自己感觉胸口胀满；
实际上是阴血凝滞的脉象；
但由于瘀血壅滞在下，血行不畅，所以脉来迟；
由于瘀血结在腹部的深处，所以看上去，腹不满。
病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之。
按：
这条是接着上条讲腹部瘀血的治法的；
瘀血不化，瘀结化热，所以“病者如热状”；
由于热深在血分，气机不畅，所以“烦满”；
瘀血留滞，瘀热伤血，所以“口干燥而渴”；
本证是瘀血化热，所以脉反没有热象；
这个情况很多，血虚血热的人，脉象沉弱无，反而没有“数”的热象，有的怕热有的怕冷，情况都有；
“烦满，口干燥而渴”的腹部瘀血，治法应用桃核承气汤，抵当汤之类的下瘀血法；
当然，如果口不渴、便溏、太阴脾经寒湿的腹部瘀血，还要兼顾太阴脾寒水湿，更加难治。
下期，我们再讲具体的方剂。