这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
今天我们继续学习《金匮要略·卷中·黄疸病脉证并治十五》黄疸病的方剂。
谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈汤主之。
按：
这条讲谷疸的治法；
“寒热”是指发热恶寒的表证，“不食”是指吃不下东西；
由于湿热郁蒸，如果“食”，会增加脾胃的湿热，所以“心胸不安”，瘀热上攻则会出现“头眩”；
湿热郁结，阻滞膀胱排泄，所以出现尿黄而少；
湿热郁结瘀热时间长了，熏蒸肝胆，胆汁外溢，就“久久发黄为谷疸”。
主方用茵陈蒿汤，治疗得当，湿热从小便化去，表现为后文的“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也”
茵陈汤方
茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两
右三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。
按：
茵陈蒿：又叫“绵茵陈”，清热利湿，退黄的功效，主治黄疸，小便不利，湿疮瘙痒；针对的是脾经、肌肉层和皮肤层的；
栀子，我们在《伤寒论》的栀子豉汤中学过，是针对胸腔、腹腔的郁热的，向上有轻度的轻宣散热的作用，向下有清热、寒凉通小便的作用，针对足阳明胃经和手太阳小肠经；
大黄：以强力通足阳明大肠经的作用，寒凉泻下；
整个茵陈蒿汤，寒凉清热祛湿，通小便，退肌肉皮肤发黄的效率极高；当然这是以阳症为主的，阴证不适合。
黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，用硝矾散主之。
按：
“黄家日晡所发热”，黄疸病症的人，本来是阳明有水湿瘀热，应该出现“日晡所发热”；
“而反恶寒”，但反而出现了恶寒的状况，说明不是阳明的瘀热，而是血热，加上少阴阳虚太阳表寒，这个时候的发黄，就是假象了，真正的病症是“女劳”；
“女老”不是说只有女性得的病症，是指阴血不足，造成的各种病症，男女都有，主要表现有：
“膀胱急，少腹满”是膀胱蓄积尿液的能力下降，总是想去小便，比如尿频、夜晚起来夜尿，都是类似的病症，本质上来说是筋脉的抽紧，舒展不够造成的；小建中汤的腹痛也是这个原因；
“身尽黄”，身上发黄，这里其实是黄黑，不是阴黄，更不是阳黄，那种黄；
“额上黑”，这是肾阴虚，血虚的表现了，其实不管是额上黑，脸上、手臂上、身上皮肤都会不同程度地发暗黑，太阳一晒，阴血虚损加重，会更黑，所以都属于阴血的亏损，心血虚、肝血虚，也叫肾阴亏损，其实都是一个意思；
“足下热”，这是由于五心相连，包括手心、脚心，只要心包这里有热，会通过手心脚心散热，比如有的人紧张就会手心汗出，就是这个原因；我们通过手心发热，也可以提前半天发现孩子要发烧了；
“因作黑疸”进一步严重，产生叫作“黑疸”的病症：
“其腹胀如水状”，腹部鼓胀，好像装满了水一样；
“大便必黑”，这个大便黑，实际上是腹部瘀血出血，血变黑之后的表现；
“时溏”，时常便溏，“此女劳之病，非水也”但不是普通的太阴水湿病症，因为同时还有瘀血、血虚；
“腹满者难治”，腹满就是太阴寒湿气机不畅，既有血虚和腹部的瘀血，又有太阴的寒湿，治疗起来就比较复杂了，考虑用硝矾散主之。
硝石矾石散方
硝石 矾石（烧）等分
右二昧，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。
病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。
按：
硝石：苦寒入血，软坚散结，清热凉血；
矾石（烧）：渗利水湿，清热解毒；
大麦：补益脾胃，消积进食，缓和硝石矾石的峻猛；
硝石矾石散方，不仅仅针对女劳，兼腹部瘀血的黄疸，还能治疗腹部其他黄疸病症，比如胆石、钩虫，形成的黄疸病症。
酒黄疸，心中懊憹或热痛，梔子大黄汤主之。
梔子大黄汤方
梔子十四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升
右四味，以水六升，煮取二升，分温三服。
按：
这条讲长期饮酒造成的黄疸的治法；
“心中懊憹或热痛”本质上是阳明的湿热，用栀子大黄汤；
栀子，清热祛湿，针对胸腔、阳明胃经、肌肉水湿瘀热；
大黄，清热泻下，针对大肠，湿热瘀堵；
豆豉，宣上通气机，达到散胸腔瘀热的效果；
枳实，破气，下行，针对胸腔的、胃经上焦的气结。
诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。（方见水气中）
按：
这条讲表证为主的“黄疸”；
不是“诸病黄家，但利其小便”通小便就可以了；
“假令脉浮，当以汗解之”，脉浮，就是表证，同时有黄疸，就是用发汗的方法；
用桂枝汤+黄芪；这里不能用麻黄汤，因为水湿瘀热，不是风寒在表。
诸黄，猪膏发煎主之。
猪膏发煎方
猪膏半斤 乱发如鸡子大三枚
右二味，和膏中煎之，发消药成，分再服，病从小便出。
按：这条讲黄疸病症，严重到阴血枯燥的阶段的时候，治法用润燥的方法，猪膏发煎方；
“猪膏”指得是猪油，《伤寒论》少阴病有“猪肤汤”，实际上一个思路，润血燥的策略；
“乱发”是头发，烧焦之后，入血、清热、化瘀血的效果很好；
所以如果出现白发、脱发，多数与血虚有关。
黄疸病，茵陈五苓散主之。（一本云茵陈汤及五苓散并主之）
茵陈五苓散方
茵陈蒿末十分 五苓散五分（方见痰饮中）
右二物和，先食饮方寸匕，日三服。
按：这是治疗阴黄的黄疸；
水湿瘀热，以湿盛为主，兼有黄疸瘀热发黄的，称之为阴黄，用茵陈五苓散。
根据瘀热的严重程度，还可以加栀子、黄柏；
根据水湿的严重程度，还可以加半夏、藿香、佩兰、厚朴、滑石；
黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。
大黄硝石汤方
大黄 黄柏 硝石各四两 梔子十五枚
右四昧，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。
按：
这条讲，阳明里实热重的黄疸治法；
“自汗出，此为表和”，自汗出，表示没有明显的太阳风寒证：
“黄疸腹满，小便不利而赤，此为里实”腹满，应该还有拒按的腹痛，小便不利而赤，说明下焦热，属于阳明经下焦的里实，大便湿热堵住了大肠，用下法大黄硝石汤；
大黄、硝石，寒凉攻下，通便泻热；
栀子、黄柏，清热燥湿，除湿退黄；
使湿热瘀堵，从大便下泄而去，这条比前面的大黄栀子汤证，阳明湿热更严重，泻下力更强。
黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之。（方见消渴中）
按：
这条讲一个阴黄湿多热少的黄疸病的错误治法，以及纠错方剂；
“小便色不变，欲自利”这种黄疸病，热并不重，湿更重，所以小便不黄，尿频不断；
“腹满而喘”这是太阴寒湿重，造成了太阴脾经的“腹满”，还造成了手太阴肺经的“喘”；
“不可除热，热除必哕”，这种情况下，不能去针对黄疸病的“热”（应该针对性的去治疗“湿”）；
“热除必哕”如果用寒凉清热的方法，必然会导致“哕”念yue3;
“哕”是呃逆，是胃肠被寒凉药物所伤，脾经想升而不能升，胃经想降而不能降的症状；
小半夏汤，半夏一升（约20g），生姜半斤（约20g），降逆温中；
恢复脾胃循环之后，再考虑黄疸病症的治疗。
诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。（必小柴胡汤，方见呕吐中）
按：
这条讲少阳郁热导致的，脾胃湿热；
“腹痛而呕”，多属于少阳证的表现了，可能还有胸肋苦满，头晕目眩等等症状；
用小柴胡汤；
这条讲的发黄，发黄肯定不是很重；
如果湿热比较重，身体发黄比较重，舌苔发黄，大便不畅，还可以考虑加栀子、茵陈、大黄等；
男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。（方见虚劳中）
按：
“男子黄，小便自利”男子身体发黄，还出现小便自利，说明阳明的湿热不重；
一般身体发黄是属于实热，这条“小便自利”，说明不是实热；
不是实热，还会身体发黄，属于虚热，上有湿热，但下有寒凉脾胃寒凉；
脾胃寒凉的情况下，上还有湿热发黄，就属于阳虚的前提下，还有阴虚的瘀热；
文中的症状太少，我们用小建中方剂反推，
治疗上，既要兼顾脾胃虚寒，用生姜大枣炙甘草；
还有兼顾阴虚的瘀热，用白芍；
针对肌肤的发黄，用桂枝荣养肌肤，温和皮表。
附方
瓜蒂汤：治诸黄。（方见暍病中）
按：
这条针对，黄疸湿热凝结在上，而且有上逆作呕的症状；
用瓜蒂散，因势利导，吐而去黄；
当然这条也是实热湿热，不是虚热，虚热不能用瓜蒂散；
虚热，看脾经是否小便自利、尿频，看大便是否溏泻；
虚症用瓜蒂散，很容易，有坏证的风险；
实证用瓜蒂散，也要控制用量，每次用药不好超过3克。
《千金》麻黄醇酒汤：治黄疸。
麻黄三两
右一味，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用酒，春月用水煮之。
按：
本条我们也从方剂用法反推症状；
湿热邪气瘀堵在皮肤表层，表阳闭郁，表实无汗，热郁在表，发黄疸；
用麻黄，干燥刚烈，辛温发汗，利水湿，使得湿热从表汗而散；
用醇酒，美酒黄酒，温散而通血脉，助麻黄发汗，通行营卫，黄疸随汗散去。
小结一下：
由此诸多治黄疸方剂，总体跟其他六经病症的治法还是一致的：
(1) 湿热在太阴阳明，热重于湿，或湿重于热：
湿热黄疸在阳明，为上焦实热，心中懊恼，用栀子大黄汤；
湿热黄疸在阳明，为中上焦实热，用茵陈蒿汤，通泻阳明；
湿热黄疸是阴黄，湿重于热，用茵陈五苓散；
(2) 湿热黄疸为实热，在上焦或下焦：
湿热黄疸在上焦，上逆作呕，且为实热，用瓜蒂散；
湿热黄疸在下焦，腹满尿赤，无表证，用大黄硝石汤；
(3) 湿热在太阳表层，表实或表虚的：
湿热黄疸是表虚，内热不重，汗出恶风，用桂枝加黄芪汤；
湿热黄疸在太阳，为表实，用麻黄醇酒汤，温散解表；
(4) 湿热在阴血：
湿热黄疸为阴虚，腹部有瘀血，用硝石矾石散；
湿热黄疸有阴虚，但有虚寒在下，为阴虚脾虚，用小建中汤；
湿热黄疸而燥的，伤阴化燥，用猪膏发煎，润燥化血。
好，黄疸病症的方剂，我们就讲到这里。