这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
今天我们继续学习《金匮要略·卷中·水气病脉证并治十四》第五部分的内容，本段比较繁杂、晦涩，本质上来说，还是在讲脉象和症状的分析。
水气病的脉象辨证
趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气；
按：
“趺阳脉”是足背的趺阳脉又称冲阳脉，切脉部位之一，位在足背胫前动脉搏动处，属于足阳明胃经的经脉，以候胃气安危的；
“趺阳脉当伏”，原来有水气话，趺阳脉应当是伏的；
“今反紧，本自有寒”，水气，本来趺阳脉是伏的，“紧”说明还有寒邪；
“疝瘕”，“疝”是睾丸牵引少腹，抽引急痛；“瘕”是腹中的包块，或聚或散，没有固定的形状和位置；
“腹中痛”，是既有寒邪，又有水邪；
“医反下之”，庸医错误判断，以为只有水邪，没有考虑到寒邪，用了寒凉的下法；
“下之即胸满短气”，下之后，寒邪更重，水邪也不去，但阳气津液亏损更重；
所以津液向上蒸腾更受寒邪水邪的阻滞，所以“短气”；
胸中阳气虚损，水邪寒邪趁虚上逆到胸中，胸中阴邪盛，所以“胸满”；
同理，腹部阴邪盛，所以腹满。
趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。
按：
这条和上条有对应关系，
上条讲水邪与寒邪互结，这条讲水与热邪互结；
“趺阳脉当伏，今反数，本自有热”，水气趺阳脉应该是伏，现在反而是“数”，
“消谷，小便数”，阳明胃经热，应该伴随着消化加快容易饿，小便频数；
“今反不利，此欲作水”，现在阳明胃经热，但是小便不利，说明是水气与热邪互结，成为湿热之邪。
寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。
少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。
按：
这条实际上在讲，少阴阳虚水湿的病症机理。
“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒”，表证阳气不足，所以脉弦，恶寒；
“水不沾流，走于肠间”内里的少阴肾经阳虚，所以下焦阳虚，水湿泛滥，所以“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水”；
阳虚水湿，阻碍膀胱疏泄，所以“小便即难”。
血分和气分的辨别
师曰：
寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。
趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜清，胃气衰则身肿。
少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。
按：
这条继续讲水气病的病机，并进一步讲了妇人血不利的血分证和水气病的关系。
“寸口脉沉而迟”，指手上的寸关尺脉，“沉则为水，迟则为寒”；
“寒水相搏”有寒就有水，有水寒难散，基本上是这个规律；
因为寒湿的原因，所以脾胃两经受寒湿影响“趺阳脉伏”，大便中出现“水谷不化”大便溏泻即“鹜清”，水气充斥皮肤，所以“身肿”；
手少阳三焦经的气血衰弱，叫“少阳脉卑”，手少阳三焦经决渎功能失常；
足少阴肾经的脉细，说明血少，表现为下焦寒邪凝结，脉道壅塞；寒邪对胞门子宫封闭气血；
男子就会小便不利，女子就会出现经水不通；
阴血没法正常回流入肾，导致肾经津液无法正常蒸腾，所以泛滥成阳虚水湿；
“名曰血分”，实际上这是一个阴虚血分证的形成开始，也是跟我们阐述了，阳虚如何导致阴虚的病症机理。
厥而皮水者，蒲灰散主之（方见消渴中）。
按：
四肢厥逆，但是又同时有皮水，文字太过简略；
实际，从方剂反推，应该伴有内热和尿血等症；
用：
滑石利水泻水瘀热，郁热一去阳气可通；
生蒲黄炒黑，行瘀血通脉络；
阳气通达，皮水和四肢厥逆自然消散。
师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。
趺阳脉微而迟，微则为阳气不足，迟则为寒。
寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；
阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；
阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；
阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。
按：
这条详细讲解气分病症，并与前面的血分病症做对比，以更明了。
“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足”因为寒凉，阳气不足，导致血脉也寒凝不通，所以“血不足”；
“趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒”阳明经的趺阳脉“微而迟”，表示寒邪强盛入里，内在太阴少阴的阳气不足；
寒气强盛，阳气不足，所以“手足逆冷”，同时也有“营卫不利”的表证，太阴内里病症“腹满肠鸣”，阴血和阳气都受到绝大的损害；
“阳气不通即身冷，阴血不通即骨疼”；
“阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁”，这句不好理解，其实就是把“前”字往后放就好理解了，阳气畅通之前表现为恶寒，阴血畅通之前表现为麻木不仁；
“实则失气，虚则遗尿”，这半句不能放在最后，要往前放；在上述阳虚水湿的情况下，如果大便寒凝便秘，就会不断放屁，如果虚症寒凉溏泻，就会导致膀胱筋脉失去阳气的控制，而出现遗尿；
“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；名曰气分”如果阴血得到补益，阳气得到温通，周身的气机得到畅通运行，水谷之气，经过肺气（大气）的输布全身，阴寒之气就会消散；
以上就是气分的病症机理；
虽然文本内容比较晦涩，但脉象非常值得我们细细体会；
【微、迟】，即脉的反弹力不足，脉管是比较粗的，为阳虚水湿的特征；
【涩、细】，即脉的血量不足，脉管是比较细，或者摸不到的；
气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。
按：
上面讲了气分病症之后，这条讲气分病症的治疗方剂，用桂枝去芍药加麻辛附子汤主之；
其中“心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”，应该是后面一条“枳术汤”的病症，我们在之前的章节里讲过了，这里应该去掉。
桂姜草枣黄辛附子汤方
桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附于一枚（炮）
右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。
按：
麻黄二两 桂枝三两，强力解表寒，用了麻黄汤的方根；
生姜三两 甘草二两 大枣十二枚：温脾经
细辛二两 附于一枚（炮）：附子大温肾阳、细辛强力化水湿。
问曰：病有血分、水分，何也？
师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；
何以故，去水，其经其下。
按：
这条阐述女性两个病症的先后关系：
一个是经水先断，因为其他原因比如情志，阴血阻塞，血虚血热，心血不能回流到肾中，导致膀胱津液蒸腾障碍，阳虚水湿，后又表现为“病水”，本质上属于血分的病症，应该先治血分，所以这个病症就比较难治；
阳虚水湿要温阳，但是又容易加重血热；阴虚血热要凉血活血，但又容易伤阳，所以难治。
另一种是“水分”，由于先病水肿，水湿拥堵，经脉不通，最后导致经水断流；
治法自然是要行水散湿，“去水，其经其下”，所以这个病症也好治一些。
问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？
按：
这是一个水气病的，辨证案例，我们一起学习一下：
病人的症状如下（学生问）：
病人有多年水气病，“面目身体四肢皆肿，小便不利”，
病人的主诉，不是强调水病相关的症状，“反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘”，这些症状主要表现在胸中和喉咙、微微咳喘等；
于是请教老师，脉象如何？
师曰：
寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，
按：
老师回答说，“寸口脉沉而紧”，“沉为水，紧为寒”，病邪在“关元”的位置，即为太阴脾经的寒湿；
始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，
按：
病邪侵入初期，年轻气盛，不觉得有什么影响；
“阳衰之后”年长一些，阳气进入衰竭周期，阳气不足阴寒变盛，寒邪趁阳气不足四处妄动，随着“肾气上冲”，顺着少阴肾经寒邪上攻，所以“喉咽塞噎，胁下急痛”；
这里其实不完全是“肾气上冲”，应该理解为寒邪上攻，属于“奔豚”之类，或者是顺着肝经的上攻，寒邪湿邪影响下，形成肝经的上逆和气结，所以“喉咽塞噎，胁下急痛”；
医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。
按：
开始讲错误的治法了；
因为是水气病的表现，比如阳虚水湿，舌苔水滑、大便溏泻，“医以为留饮而大下之”，
就用了“十枣汤”之类的，针对“留饮”的下水药，上冲的气逆没有消除，“气击不去，其病不除”；
后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。
按：
下法不行，又用了吐法；
“重吐之”，导致胃中津液匮乏，所以“胃家虚烦，咽燥欲饮水”；
重吐，伤津液，伤脾阳，水湿进一步加重，所以“小便不利，水谷不化，面目手足浮肿”；
浮肿，即为脾阳虚。
又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。
按：
两招不效，又出第三招，用了“葶苈丸”想下肺中的水饮，当时有一点小小的效果；
但由于后来患者“食饮过度”，出现“肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆”。
当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。
按：
正确的治法，应该是，先治上逆的冲气，比如用岺桂术甘汤，温化水饮；
然后再治疗咳嗽，考虑用“甘草干姜汤”“理中汤”“附子理中汤”之类的温太阴化水饮，温煦肾阳的方剂；
先治新病，病当在后。
按：
这句不好理解，其实不是先治新病，后治老病；
意思是说，既要针对当前的病症、脉证；
又要考虑之前病症的形成原因；
才是正确的对待病症的思维。
总结一下
这是水气病的最后一部分内容，内容比较多
讲了大量的水气病，脉象和症状，其实就是太阴病和少阴病的症状和治疗。
还讲了2个方面
一是：血分瘀堵，导致的水气病，应该先治血分病症，水气病自然就好了；
二是：气分寒凉，导致的血分病症，应该先治气分水气病；
以上说明，发现太阴、少阴水湿，还应该判断阴虚血热的情况，一同下药。
好，《金匮要略·卷中·水气病脉证并治十四》内容最多，条文也有一些分类不清晰的地方，我们花了五个章节，才全部讲完；
今天就讲到这里。