这里是黎明素问对《金匮要略》的注解,共同学习经典,吃透中医精髓,学习路上我们不再孤独。
今天我们继续学习《金匮要略·卷中·水气病脉证并治十四》皮水的部分:
(一)皮水
皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;
按:
“其脉亦浮”,脉也是浮的,也是表证,也在太阳经;
“外证胕肿,按之没指”,也有水肿,按下去凹陷;
“不恶风”,是与皮水的重要区别,说明没有风邪入侵,全部是体内的水印溢出到肌肉和皮肤层;
“其腹如鼓”,腹部都是水湿,所以“其腹如鼓”;
“不渴”,体内水湿泛滥,典型的太阴证,所以不渴;
“当发其汗”,因为也是表证,在太阳经层,治法也是“发其汗”。
恶寒者,此为极虚,发汗得之。
按:
不仅有皮水,而且恶寒,是发汗太过,津液损失太多,上了阳气,所以肾阳也亏损为“极虚”;
渴而不恶寒者,此为皮水。
按:
皮水,“不恶寒”,没有表证;
但也有出现“渴”的情况,是因为脾阳虚不能运化水湿,水湿阻滞在中焦,里水进而产生外溢,到达肌肉水湿在皮中,进而使得肺气也通调无力,津液不能输布全身,所以“口渴”;
这也是皮水的特点。
身肿而冷,状如周痹。
按:
身上肌肉皮肤中水湿重,所以肿,水性寒,所以经常感觉“冷”;
寒湿阻碍了阳气的通达,所以全身痹痛。
心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿;
按:
由于寒水内停,水邪淩心;
心火耗散心气,心阳不足,寒湿邪气有余,水邪更加泛滥,溢出到肌肉皮肤层,所以“身重”;
水邪淩心,脾经寒湿,所以“少气”懒言;
水饮旁流,进入肺中,躺下是更加压迫肺,所以咳喘“不得卧”;
心阳被郁,心火上炎,所以“烦而躁”;
寒水停留下焦,心火不能下交于肾,肾阳不足,膀胱不能蒸腾津液,水湿更加泛滥,所以“阴肿”。
肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏;
按:
寒水内停,水邪迫于肺,肺气不通达,不能通调水道,所以“小便难”;
水湿泛滥,浸淫大肠,所以“时时鸭溏”;
脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难;
按:
由于寒水内停,湿困脾胃,不能升清降浊,水湿聚于中焦下焦,所以“其腹大”;
水湿溢出到肌肉皮肤四肢,所以“四肢苦重”;
津气生于谷,谷气运于脾,脾湿不运,脾的津液不升,所以“少气”;
湿气阻碍肺气的通达,肺气闭所以太阳经水循环也闭塞,所以“小便难”。
脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者死。
按:
“脉得诸沉,当责有水”,脉象显现是沉,应该是有水饮;
“身体肿重”是水湿泛滥,肌肉皮肤充满水湿,所以“身体肿重”;
如果水病脉沉,突然陡然脉出,为阳气外散,不好治。
里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。
按:
里水,水从里积,跟风水不同,所以脉不浮而沉,盛于内,必溢于外,所以一身面目悉肿,小便不利,这是“病水”;
假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之(方见下)。
按:
这条是小便下利,导致津液流失,出现阳明热证;
本来“水病,小便不利”,还有“一身面目悉肿”,假如出现“小便自利”,就会导致“津液”通过小便大量流失,所以体内津液开始匮乏“渴”;
用越婢加术汤。
问曰:病下利后,渴饮水;
小便不利,腹满因肿者,何也?
答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。
按:
这条,要拆开了理解,“下利”大便腹泻之后,“渴饮水”,是津液损失,导致口渴,喝水之后,阴阳平衡所以自我修复;
“小便不利,腹满因肿”,如果小便不利,水湿有入无出,积在腹中,所以腹满;水邪溢出到肌肉皮肤,所以“肿”;
回答,究其原因,下利之后上了太阴脾经,脾经运输水液机能下降严重,如果饮水过多,那就“病水”;
如果“小便自利及汗出”,三焦通达,水湿不积,所以好转自愈。
皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。
按:
“皮水为病”,皮下肌肉水湿充盈为病,浸淫到了四肢,所以四肢肿;
“水气在皮肤中,四肢聂聂动”,皮肤肌肉四肢肿充满了水邪,阳气要行,却被水邪阻滞,气和水相搏,出现四肢微微抽动的情况,这其实属于“上冲”的一种,与奔豚类似,要考虑用“茯苓桂枝”这个方根;
用方剂茯苓汤。
防己茯苓汤方
防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两
右五味,以水六升,煮取二升,分温三服。
按:
防己三两 茯苓六两,善驱水邪;
桂枝三两 茯苓六两,行气利水,推动太阳经,水循环;
黄芪三两 甘草二两,补足太阴脾经不足,补表层皮肤卫气不足,阳气充足帮助防己茯苓行水;
里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。
按:
这条很短,但很重要;
表实有汗,汗出恶风,水邪,用防己黄芪汤;
表实无汗,无汗有热,水邪,用越婢加术汤,有生石膏祛阳明胃热、皮肤瘀热;
表实无汗,无汗无热,水邪,用甘草麻黄汤。
“里水”这个说法,显然是不同的书籍和作者写的,摘抄过来的,这里应该还是“皮水”更为妥当;
一般“里水”,指一身面目黄肿、脉沉、小便不利的症状,但没有黄汗、没有汗出,恶风也应该还是有的。
赵婢加术汤方(方见上,于内加白术四两,又见脚气中)
甘草麻黄汤方
甘草二两 麻黄四两
右二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重复汗出,不汗,再服,慎风寒。
按:
这里很重要的,“甘草麻黄汤”,告诉我们,无热时,不用越婢汤,不用生石膏,而是只用麻黄炙甘草;
“重复汗出”,这里有疑问,应该是以水肿是否祛除为标准,水湿水肿还在,继续二次发汗;
“慎风寒”,发汗毛孔打开,发汗后津液散失阳气也不足,容易再受风侵袭,所以要“慎风寒”;
水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风;
按:
“水之为病,其脉沉小,属少阴”,这是少阴阳虚水湿的里证;
“浮者为风”,脉浮的水病,是前面的风水,或者皮水;
无水虚胀者为气;水,发其汗即已。
按:
“无水虚胀者为气”,这是气的鼓胀,比如腹满用厚朴、胸满用枳实;
“水,发其汗即已”,是风水或皮水,发汗为基本治疗策略;
脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。
按:
如果是“水病且脉沉”,“宜麻黄附子汤”,其实也不一定,还是要看“水”是否在表,是否有水肿,否则,麻黄发表是不行的;
“浮者宜杏子汤”,这是没错的,“脉浮”是风水、皮水,需要解表散湿气;
这里“杏子汤”,应该是以杏仁为主,开肺气,祛水湿的,力度不如麻黄,但较为柔和,不会大耗津液;没有具体的杏子汤的方剂;
还是考虑用麻黄汤、越婢汤为主,大青龙的可能性不大,因为没有明显的瘀热,这里我们要理解并灵活应用。
麻黄附子汤方
麻黄三两 甘草二两 附子一枚(炮)
右三昧,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升半,温服八分,日三服。
杏子汤方(未见.恐是麻黄杏仁甘草石膏汤)
(二)总结一下:
(1) 风水:
恶风、骨节疼痛、面目肿大、头汗出、卧蚕、颈脉动、腰以下当肿、陷而不起,有热,腿脚难以屈伸,时时咳;
(2) 皮水:
皮水:脉浮、水肿、不恶风寒(不严重)、腹如鼓、不渴、四肢聂聂动;
(3) 风水和皮水的重要区别:
风水,有个“风”字,就是说有表证,有风邪、寒邪在表;
(4) 治法:
非常类似,总体原则为:有汗为表虚,无汗为表实;
表实有汗,汗出恶风,水邪,用防己黄芪汤;
表实无汗,无汗有热,用越婢加术汤,大青龙汤;
表实无汗,无汗无热,水邪,用甘草麻黄汤;
水肿、四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。
我们常说的【风湿】,其实还真没那么复杂,就按“风水”“皮水”来治就可以了;
有水病、屈伸不利,就是风水、皮水,在太阳经;
无水气病、腰腿疼酸痛,就不是本文的太阳经病症,可能是肝经郁结之类的了。
水气病的内容比较多,我们先讲风水、皮水部分,
下节我们讲正水、石水、黄汗等,
好,今天就讲到这里。