这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
上节，为了方便理解和记忆，我们把原文的顺序，打乱，重新按类型进行归类
① 在心下、在胃、在脾、在脐下，叫痰饮；要注意的是，饮不是痰，叫【淡饮】更准确，如水流动的形态，其中夹杂着痰涎。
② 在心脏两边、肺中的叫支饮；犹如旁开树枝；
③ 在肋下的，叫悬饮；犹如悬挂在一侧的肋下，偏于一侧；
④ 在四肢、皮肤、肌肉层的，叫溢饮；满了跑到四肢去了。
今天我们一起来学习《金匮要略·卷中·痰饮咳嗽病脉证并治十二》的第二大类【支饮】；
（一）支饮
咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
按：
水饮流入肠间，肺与大肠相表里，宗气不利，阳不能升，阴不能降；
水饮停在胸膈，左右犯肺部，尤其是躺下时，肺部压迫阻滞加重，“咳逆倚息，短气不得”；
水气淩肺，气失宣讲，气逆于上，皮肤上形如水肿；
这就是支饮的特点。
胸中有留饮，其人短气而渴。
按：
“胸中有留饮”，实际上是肺中有支饮，肺气不宣，所以“短气”；
“渴”，是因为肺气不畅，津液不能灌溉全身，所以身上各个器官和细胞，反而缺乏津液的补充，所以口干舌燥，出现口渴；
所以肺中水饮，口渴、口舌干燥，是有轻度的瘀热了，当然身体总体还是寒凉水湿的，这点要注意。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
按：
“水在肺”，水饮在肺中，肺气激动水饮，形成涎沫，所以“吐涎沫”；
“欲饮水”，同上面一样，津液不能灌溉全身，于是口渴，想喝水。
肺饮不弦，但苦喘短气。
按：
水饮在肺中，不是风寒，不是其他部位的水饮，所以“肺饮不弦”；
但是“苦喘短气”，是肺有水饮的主要特征；
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
按：
这句跟上面是一个意思，水饮在肺中，不伤经脉，所以脉平；
但水饮在肺，阴阳升降受阻，所以“喘而不能卧，加短气”。
夫病人饮水多，必暴喘满。
按：
民间有经验，暑热大量喝冷水，会“炸了肺”；
所以电视上经常演的，牛马饮水、或给路人喝水，要撒一把稻穗，不能让喝太快，防止“炸了肺”；
这“炸了肺”，实际上是太阴水饮，加上肺中水饮，导致爆咳、喘满的意思。
膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。
按：
这个类似我们现在说的哮喘症；
“膈上病痰，满喘咳吐”，这是肺有水饮，所以“喘、咳、吐”；
“发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧”，如果受外界风寒引动，加上原有内在的肺中水邪，外有风寒束表，内有水饮动荡，肺中阳气不得宣发，就会表现出一系列的风寒咳嗽病症：
“发则寒热”，是有风寒的表现，发热恶寒也有可能；
“背痛腰疼”风寒束表，太阳经气机被风寒束缚，所以“背痛腰疼”；
体内肺中水饮激荡，所以“目泣自出，其人振振身瞤剧”。
“伏饮”是藏得比较深的意思，正常无病，一有风吹草动，就内外勾结，诱发哮喘。
小结：水饮在肺【支饮】的特点是：
① 渴欲饮水、吐涎沫
② 咳逆倚息、不得卧
③ 苦喘、咳、短气
④ 肺饮，脉平不弦。
膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。
按：
“膈间支饮，其人喘满”，这是肺中有水饮，所以气满、喘咳；
“心下痞坚”，是心下有水饮了，心属火，火与心下水饮相搏，结成痞坚；实际上是阳明经有气分瘀热了；
“面色黧黑”，肾阳不足，肾水泛滥，肾水对应黑色，所以面色黧黑；
“脉沉紧”，脉沉紧，为水饮在里；
“得之数十日，医吐下之不愈”，久病多日，庸医用吐下的错误方法，自然不愈；
这个症状，总体看，肺中有支饮，心下有水饮结痞，肾水泛滥，水湿淩心。
木防己汤方
木防己三两 石膏十二枚（鸡子大） 桂枝二两 人参四两
右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
按：
木防己三两，辛寒、通结气、散肺中、心下的水饮；
生石膏十二枚（鸡子大），这个用量倒是不小，清水湿痞结的胃热、肺热；
桂枝二两，由下向上温通血脉，针对水气淩心的心阳不足；
人参四两，重用，补足中气不足，补肺气不足、补久病的虚损；
虚者即愈
按：
如果心下痞坚，并不严重，只在气分，为正虚，服用木防己汤之后，就应该水结散开，心下柔软；
实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
木防己去石膏加茯苓芒硝汤方
木防已二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。
按：
如果心下痞坚，比较严重，为邪实；
服木防己汤后，还会复发，说明水结严重，已入血分；
应该去掉气分的清热透热药物生石膏，改用血分药的芒硝，祛痰结、消血痹，同时清热；
茯苓伐肾水泛滥，助力芒硝祛水邪，使芒硝行水、散瘀血结之力大增。
注意：
我们在调胃承气汤中，
大黄四两、炙甘草二两、芒硝半升
这里芒硝：性味咸苦而寒，具有一定软化大便、泻热通便的功效，能在一定程度上辅佐大黄的泻热通便功效；
结合木防己去生石膏加茯苓芒硝汤，以及调胃承气汤；
芒硝，是咸寒、清热、散血瘀郁结，这个没问题；
而应该注意的是，心下的痞坚，大肠的便秘瘀堵，都是起作用的；
心下痞坚，在胃脘的上部，调胃承气汤，瘀热瘀堵应该也在阳明胃的偏上的部位。
支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
厚朴大黄汤方
厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚
右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
按：
“支饮”是肺中有水饮；
“胸满”，水饮阻滞气机，先是下焦不通，逆行渐高，使得居高的胸肺，气满；
枳实和厚朴，是气分药，破气下行；
枳实主要破胸中之气结，厚朴破下焦气结，同时泻下；
因为是支饮，有一定的水饮瘀热（肺热、大肠瘀热），所以可以加寒凉的大黄，助枳实厚朴，推水饮直出地道，排出体外；
小承气汤 组成：
大黄（酒洗）四两、厚朴二两、枳实大者三枚
厚朴大黄汤方组成：
大黄六两 厚朴一尺 枳实四枚
对比两个极为类似的方剂，
厚朴大黄汤的大黄用量，厚朴用量，都是更大的，而且“煮取二升，分温再服”；
说明本条“支饮胸满者，厚朴大黄汤”，更为严重，从下腹大肠到胸腹胃脘，都有气结；
而小承气汤，重点在大肠局部部分的便秘，“若更衣者，勿服之”服用也比较谨慎。
支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。
按：
“胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之”；
“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之”；
以上是前文肺痈的条文；
本条“支饮不得息”，跟上述情况类似。
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
按：
“此肠间有水气”，这句话是重点，大肠为水饮阻滞，气机不通，所以“腹满”；
肺与大肠相表里，肺气通畅，通调水道，灌溉全身；
现在“肠间有水气”，阻滞了肺气的宣发，津液无法输布，身体各脏腑缺津液，所以“口舌干燥”；
己椒苈黄丸方
防己 椒目 葶苈（熬）大黄各一两
右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。
渴者加芒硝半两。
按：
防己：辛寒，宣通肺气，通调水道，下利祛湿；
葶苈子，寒凉，所以先熬去寒，泻肺下气，使水气下行；尤其能利小肠；
椒目，不是花椒，椒目的味苦,性寒,归脾、膀胱经,具有利尿、平喘的功效,用于治疗水肿胀满、痰饮咳喘、不能平卧；
花椒来源于芸香科花椒、青椒的果皮，椒目是芸香科植物花椒的种子。椒目的主要用于治疗水肿、咳嗽等疾病，并且有毒，不能生食；
腹满，所以邪实气结比较严重，且有瘀热，用大黄通泻水邪和大肠瘀堵；
整体方剂是以寒凉清热，祛饮下水为主。
“末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服”，实际服用丸药用量不大；
“稍增，口中有津液”，如果有好转的话，肺气通宣，口中会有津液；
“渴者加芒硝半两”，如果还是口渴，说明水邪结聚在大肠比较严重，瘀热也更重，加少量芒硝，清热散结。
夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤（方见上）。
按：
“支饮家”，指多年的支饮患者；
心肺所居，支饮横据其中，水饮动肺则咳，水饮动心则烦，水饮阻滞阳气血瘀则痛；
心肺俱病，容易猝死；
至一百日到一年不死，用十枣汤（芫花、甘遂、大戟）。
总结一下：
水饮在肺【支饮】的特点是：
渴、吐涎沫、咳逆倚息、不得卧、苦喘、咳、短气；
所以支饮在肺，与痰饮【淡饮】不同，痰饮淡饮，多寒凉、水湿；
肺部支饮一般有水邪的热象，应伴随口渴、脉数，一般药物都是寒凉清热祛湿的；
① 其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，脉沉紧，木防己汤主之。
② 支饮不得息，喘不得卧，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤；
③ 水邪在肺、在肠、肠间有水气、腹满、口舌干燥：己椒苈黄丸；
④ 胸满、便秘，厚朴大黄汤主之；
⑤ 支饮家，咳烦胸中痛者，十枣汤。
好，《金匮要略·卷中·痰饮咳嗽病脉证并治十二》的第二大类【支饮】，
今天就讲到这里，
下节我们继续讲，悬饮、溢饮和其他夹杂水饮的案例。