这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
今天我们一起来学习《金匮要略·卷中·五藏风寒积聚病脉证并治十一》；
这一章，分别从五脏的角度上，讲了各自病症的主要特征，虽然很多在其他篇章都有提到过，但是提到了2个非常有效的方剂，其中的方根对我们非常有用。
直接看条文
一、先讲肺
肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。
按：
肺气血不足，假设中了风热；
上焦会因为津液向上供应不足，表现为“口燥”，肺气不通畅，表现为“喘”；
下焦由于气结不舒，水湿泛滥，导致身体肌肉充水“身运而重”，水湿拥堵身体肿胀；
上焦的浊阴不降，下焦津液蒸腾不上，阳气供应不足，所以头部昏冒；
相当于，太阳光照大地，水湿蒸腾向上，到云中凝结成水，下雨滋润大地，这一整个循环，都依赖于肺气的敛降“风调雨顺”；肺中风邪之后，循环中断的一系列病症。
肺中寒，吐浊涕。
按：
这个在《肺痿肺痈》的篇章里讲过；
寒气闭塞了肺气，使得瘀热不能散出，瘀热煎熬肺中的津液，变成了浊痰、浓涕。
肺死藏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。
按：
本文提到了很多【真脏】之脉；
肺将死之前，脉浮、但空虚；
“按之弱如葱叶，下无根”脉管是空壳的样子。
二、下面讲肝
肝中风者，头目目闰，两胁痛，行带伛，令人嗜甘。
按：
肝经中了风热邪气，肝经被郁结，肝血虚热，所以出现肝阳上亢，“头目目闰”；
肝气郁结，多数胸闷，但也常见“两胁痛”，走路都驼背“行带伛”；
肝气郁结，还有一个内因，就是太阴脾经寒湿，太阴脾经虚弱，所以病人自己会喜欢吃甜的东西，试图夯实脾土，解决肝气郁结的问题。
肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也（《脉经、千金》云，时盗汗、咳，食已吐其汁）。
按：
肝经中了风寒，肝气郁结，筋脉滋养不足，会导致“两臂不举”胳膊酸痛；
实际上还会有全身各种筋骨的酸痛，包括颈肩腰腿脚，还有手指，这些酸痛有很多是游走类型的；
肝经受寒郁结后，会有血虚血热，所以会有口干眼干，舌根发躁，所以“舌本燥”；
肝经喜欢条达，中寒被郁结之后，会有胸闷气短的病症，喜欢叹气、深呼吸，所以“喜太息”；
肝经郁结，郁结痼结了心脏周围的血脉，所以胸痹“胸中痛”；
肝经郁结造成筋脉的拘急，所以有手麻、脚抽筋“不得转侧”；
肝经郁结，生热，胃经上逆，胃中也有邪热所以“食则吐”；
也可能有“汗出”，但身体的下焦部分，腹部腰腿等可能还是冷的。
（《脉经、千金》云，时盗汗、咳，食已吐其汁）。
按：
肝气郁结，瘀热上攻，所以晚上可能有盗汗；
也会出现突然爆发的咳嗽；
“食已吐其汁”实际上是干呕、胆汁上逆等等，口苦、咽干、喉痒的现象。
肝死藏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死。
按：
肝的真脏脉，肝脏将时之前，脉浮，但是弱；
“按之如索不来”，沉取的时候，脉像象绳索，郁阻坚劲，没有脉浪的来潮；
“或曲如蛇行者”僵硬没有柔和的脉像，这是肝的死脉。
肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。（臣亿等校诸本族复花汤方；皆同）
按：
肝经的气郁寒凝，胸肋经络郁结，胸肋痞闷，胀痛不休；
这时病人喜欢捶打自己的胸口，可以稍微使胸中的寒凝得到一点疏解，舒服一点；
“先未苦时，但欲饮热”，还没有发作前，先喝热饮，会缓解一些，就是热能胜寒，有利于气血行进；
以旋覆花汤主之。
旋覆花汤，这里没有方剂的明细，在后文《妇科》相关条文中有：
旋覆花3两 葱14茎 新绛（少许）
按：
新绛，别名一般是茜草，茜草的药用部分是根或根茎；茜草味苦、性寒，归肝经、心经，功擅凉血、祛瘀、止血、通经，临床上可治疗血热上逆、出血之类；
旋覆花，辛味很大，专解肝经严重气结；
参考旋覆代赭汤，也是类似功能；
葱白，经过30分钟以上的沸煮之后，解表作用已经不大，但是还有温通阳气，领衔阳气通达全身的作用；
葱白14茎的用量也比较大，白通汤那边只用4茎；
白通汤，就是四逆汤去掉缓和留中的炙甘草，换成了4茎葱白，领衔附子干姜的阳热通达全身，破解隔阳戴阳寒气隔绝。
三、下面讲心
心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。
按：
心经本身气血不足，阴虚虚热，又中风热，向外发泄，就会翕翕发热；
翕翕，是鸟的羽毛微微蓬开的意思；
风热伤津液，伤阳气，所以“不能起”不能行动；
“心中饥”，是心血不足的表现；
如果吃东西吃饭的话，食物助热，就会热上加热，导致“食即呕吐”。
心中寒者，其人苦病心如口啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。
按：
心中风寒的，心中难受，就好像吃蒜之后，心中嘈杂而辣的样子；
“剧者心痛彻背，背痛彻心”，严重的寒邪阻滞心包周围的经络，会使得“心痛彻背，背痛连心”，“譬如蛊注”就好像中了邪术一样痛苦；
这种痛，通常发生在晚上后半夜，肝经升发的时候；
西医这个时候，往往开的是速效救心丸，虽然当时有效，但是每天继续会犯，而且越来越严重；
中医用瓜蒌薤白白酒汤，白酒是现在的黄酒料酒，度数不要太高，瓜蒌用全瓜蒌，如果大便溏的话要去掉仁，否则助湿助溏泻，瓜蒌要用50克以上；一般2-3剂就能好转，再减量使用几剂，就好了；
之后再调理其他三阴证的病症；
如果“其脉浮者”，说明邪气在上，如果能够使之吐出来的话，“自吐乃愈”；
当然也不可能吐了就好了，心痛好了之后，病因并没有解决，大概率还有心经的血虚、厥阴肝经的郁结和血虚热，以及太阴脾经的寒湿。
心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心藏伤所致也。
按：
心伤了血，如果稍有劳倦，心阳浮于上就会出现“头面赤”；
肾阳不能蒸腾津液，阳虚水湿泛滥就会出现双腿水肿而“下重”；
血虚不能养心，热郁心中，所以“心中痛而自烦，发热”；
下焦的肾阳不能蒸腾津液，水湿泛滥，寒凉上攻，严重的类似奔豚，所以“当脐跳”；
血虚不能养心，血虚也不能养肝，养筋脉，所以“其脉弦”；
这些都是“此为心藏伤所致也”。
（“心痛自烦发热”应该是心经有热像，气分热和血分热都有，应该多考虑血血血热的治疗）
心死藏，浮之实如麻豆，按之益躁疾者，死。
按：
心的真脏死脉，心血枯竭，心阳浮动，所以是浮，但坚硬燥急；
“按之益躁疾”，重按躁动不安，是心阴耗尽，属于死脉。
邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。
按：
“邪哭”，悲伤哭泣，魂魄不安，心神不宁，是心血亏损的原因；
心血亏损严重的人，精神涣散，闭眼无精神总想昏睡；“梦远行而精神离散，魂魄妄行”
阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。
按：
阴血亏损的为癫；
津液亏损的为狂；
这里“阳气衰”指津液亏损，出现躁动，而属于阴虚阳亢，例如桃核承气汤，膀胱瘀血严重人发狂；
少阴阳虚就不可能“发狂”了，最多是轻度的烦躁，没那个能量了。
四、下面讲脾
脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目瞤瞤而短气。
按：
脾中风热，所以风热束表，“翕翕发热”，面色红如醉；
腹中因风火所以水湿瘀热而烦重；
“皮目”是指上下眼皮，“瞤瞤”是跳动的意思；
脾呈上肺启下肾，脾有风热，所以肺气得不到津液的滋润，阳气不足，开合不顺，所以“短气”。
脾死藏，浮之大坚，按之如覆杯，洁洁状如摇者，死。
按：
脾的死脉，浮大坚硬，按下去却阴液空虚，而且燥急不宁，像摇晃空杯。
（臣亿等：详五藏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风、中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也）。
按：
北宋名医林亿等整理《金匮要略》是，注释道：“五藏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风、中寒俱不载”，五脏都有中风热和中风寒，但是脾只有中风热，肾中风热和中风寒都没有，是历史传递中缺漏，没法补上了。
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。
按：
脚背上的“趺阳脉”，专诊胃气的；
脉浮而涩，浮是代表“胃气强”；
小便数，为津液匮乏，所以脉涩；
实际是胃燥热，但是脾阴液不足，血燥，没有润滑，所以大便坚硬；
这个种脾阴液燥干的情况，叫做“脾约”，用麻子仁丸。
麻子仁丸方
麻子仁二升 芍药半斤 枳实一斤 大黄一斤 厚朴一尺 杏仁一升
右六味，末之，炼蜜和丸梧桐子大，饮服十丸，日三，渐加，以知为度。
按：
枳实、厚朴、大黄，破气下行，通便，是小承气汤的方剂；
麻子仁和杏仁，都是有润滑大肠的作用；
芍药、麻子仁，都是滋阴润燥的作用，在这里润燥，针对阴虚血热，是这个方剂的核心；
“末之，炼蜜和丸梧桐子大，饮服十丸，日三，渐加，以知为度”，丸药的用量不大，入血的滋阴润燥的药，跟前面章节的很多阴虚的方剂一样，用了丸剂；
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣（一作表）里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
按：
肾中了寒湿之邪，阳虚水湿泛滥，“其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状”；
“反不渴”是阳虚水湿泛滥，太阴脾经寒湿的重要表现；
“饮食如故”说明是水湿为主，不是饮食阻滞；
“病属下焦”病症是在要以下部位；
“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱”农民劳动，常常汗出，没法换衣，汗出衣湿冷，成年累月，变成要以下冷痛，腰部沉重；
实际上腰酸、腰痛，也常常是“脾经寒湿”这个原因。
甘草干姜茯苓白术汤方
甘草二两 白术二两 干姜四两 茯苓四两
右四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
按：
白术2茯苓4干姜4炙甘草2两，是一个非常好用的方根，祛水湿、驱腹寒，针对腰痛腰酸非常有效。
肾死藏，浮之坚，按之乱加转丸，益下入尺中者，死。
按:
肾的死脉,肾阴匮竭，肾阳不固浮动余外，势将外脱，所以脉浮而坚硬，重按之下，“乱加转丸”，躁动不柔和，尺部明显的，死脉。
问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳；下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。
按：
学生问老师：三焦的脏腑气血亏损严重，上焦枯竭就会常常嗳气，为什么？
老师回答：上焦心肺受中焦的气血滋润，中焦脾胃气血枯竭，就不能消化食物，所以打嗝嗳气；
（脾经不升，胃气不降，上下气机不通，所以打嗝嗳气）
下焦肾和膀胱气血亏损，不能制约二便，所以“遗溺失便”；
但不需要治疗下焦，只要治疗上焦，心肺气血恢复，下焦制约二便功能即可恢复。
（多半是阳虚了，不能制约二便，轻度的治疗脾经即可，严重的考虑加温肾阳的益智仁和补骨脂）
这是很重要的三焦互相影响的人体内在逻辑，之前的肺中冷【咳而尿】的案例，就是干姜甘草，脾经，肺经恢复，咳尿即愈。
师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。
热在上焦，肺热燥火内盛，耗伤肺阴，肺叶不润，则犯为燥咳肺痿；
热在中焦，脾胃热盛，伤津耗液，不润大肠，所以大便干硬燥实；
热在下焦，肾与膀胱热盛，迫血旺行，就是尿血；
煎熬尿液，则尿少赤疼，或热炼为砂淋、石淋、尿闭等症。
大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。
按：
大肠有寒邪的，水谷不分，多溏泻；
大肠有热邪的，燥伤肠液，阴虚血热，涩滞不行，成为肠垢，所以下痢、便血、粘滞而臭；
小肠有寒邪的，阳不化阴，湿浊停留，所以下泻重+便血；
小肠有热邪的，热邪进入血液，蓄积在肛门，所以成为痔疮。
（痔疮的本质是血瘀血热，懂了这个，就知道怎么治痔疮了）
（这里实际上是告诉我们几个病症，属于什么病因，大家要记熟练）
问曰：病有积、有聚、有馨气，何谓也？师曰：积者，藏病也，终不移；聚者，府病也，发作有时，展转痛移，为可治；谷气者，胁下痛，按之则愈，复发，为谷气。
按：
积，是脏病，脏主收藏，所以无时不有，始终不移；
聚，是腑病，腑主排泄，所以发作有时，辗转痛移；腑病易治；
谷气，是肋下痛，按着就好一点，不按复痛，是寒湿水湿；
诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。
按：
诊断【积】的病症的基本方法：脉细，而且沉到骨边，为积的病症；
寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出*右，积在右；脉两出，积在中央；各以其部处之。
按：
以上脉象，脉沉细；
如果在两寸，代表积在胸中；
微出寸口，积在喉中；
关上沉细，积在脐旁；
上关上，积在心下；
微下关，积在少腹。
尺中，积在气冲；
脉出左，积在左；脉出右，积在右；
脉两出，积在中央；
各以其部处之。
以上，根据脉像，沉细所在部位，判断【积】症位置，确实是对的。
（当然更多的要根据具体病症来辨证，光靠脉象是不行的。）
小结一下:
本文不太象仲景的文笔
但确实有两条重要的条文，值得我们记住：
1) 腰痛腰酸腰腹冷，用白术茯苓干姜甘草，这个方根非常好用；
2) 【积】的脉象，在寸关尺的位置，非常实用。
好，《金匮11五藏风寒积聚病》，我们今天就讲到这里。