这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
今天我们开始一起学习《金匮要略·卷中·腹满寒疝宿食病脉证治十》，腹满、寒疝、宿食都属于属于腹部的病变，所以放在了一个篇章里，其中腹满和宿食，在《伤寒论》太阴病和阳明病的篇章里多有讲过，这里做了汇总；寒疝的内容《伤寒论》里面没有。
另外，腹满、寒疝、宿食的病症性质，也分为阳证和阴证，就是有热证和寒证的区别，我们分2期来学习，今天我们先来学习阴证、寒证的内容。
看条文
趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之。
按：
这句是讲，腹部的里证，太阴脾经寒湿；
趺阳脉，是脚背上胃经的穴位，如果趺阳脉微弦，代表寒凉水湿，寒湿导致气机不通，所以会“腹满”；、
如果不是腹满，也会因为寒湿，出现大便难，两肋下拘急痛楚的表现；
因为寒凉不仅积聚在腹部，也会因为中上焦的正气虚弱，而向上向外侵犯；
治疗方法，以温热的药物为主。
寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
按：
这句在后面，但是与开头这句应该是有对应关系的，我们提到前面来讲；
手上的脉如果出现“脉弦”，这就是外部风寒为主了，加上腹部原来就可能有寒湿正气虚弱，就会出现“胁下拘急而痛”，同时出现“啬啬恶寒”的表证。
病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
按：
这句，讲腹满证，实证和虚症的区别；
实证是不应该有的东西，有了；比如邪气；
虚症是指应该有的东西，没有；比如正气；
如果“按之不痛为虚”，虚寒的证，按下去会更舒服，有很多人腹痛会蹲下来，就是这个原因，这种虚寒的痛，外力加上去之后，有利于津液的流动，邪气的挤压临时减少，所以按下去不痛，反而更舒服；
如果“痛者为实，可下之”，说明腹满是因为有食物的瘀堵，或血的瘀堵，可以用寒凉的下法；
“舌黄未下者，下之黄自去”，舌苔黄，是因为腹部食物或瘀血瘀堵，有热，所以“苔黄”，寒凉下之后，热解除了，自然就“黄自去”了；
腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
按：
腹满，有时候会好一点，因为正气临时推开了寒湿的邪气，但是过一会正气又不足，又会再痛起来，这就是寒，“当与温药”；
病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。
按：
这是一个阴寒的重症；
“病者痿黄”是长期的太阴脾经寒湿，脾经的脏器损害严重，导致脸色非常差，呈现“萎黄”；
“不渴”是寒湿的表现；
“躁”是阳虚津液匮乏，“烦”是阴虚血热，这两个字有区别；
“胸中寒实”，寒邪不仅在腹部，还向上侵犯到胸中；
这时再出现“利不止”，说明太阴寒湿、少阴阳虚都具备了，阳气无法守闭肠道，津液进一步散失；
这是一个死证，不好治了。
夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。
按：
“中寒”念zhong1,中间的中；说明是里寒、腹部寒凉；
“欠”是打哈欠，是阴邪内盛，阳气被迫入里的表现；
“嚏”是喷嚏，是阴邪要入里，被内部阳气拒绝，排出体外的表现；
所以“清涕出，发热色和，善嚏”，是外部着风寒的表现；
中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒（一云痛）。
按：
“中寒，其人下利，以里虚”，里寒重，肚子里面冷，太阴寒湿，所以即使外部有风寒入侵，也是“欲嚏不能”，内部阳气本身不足，没法将外部风寒低档在门外；
夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。
按：
“瘦人”，瘦弱虚弱的人，本身有内寒、中寒、太阴脾经寒湿的人；
“绕脐痛，必有风冷，谷气不行”，出现绕着肚脐痛，是大肠被风寒侵袭了，所以大便也难以排出体外；
“而反下之”，本来是寒凉虚症，不能用寒凉下法的，反而用了寒凉下法；
“其气必冲”，用了寒凉的下法，虽然大便是通畅了，但是寒湿风邪却依然存在，甚至更加严重，阴寒邪气盛，就会向上侵犯，变成“上冲”；
“不冲者，心下则痞”如果不上冲，也容易在心下、胃脘的位置，形成水热寒湿互结的“痞”证；
下面的条文，开始讲方证
我们先看阴证寒证，阳证热证我们放下期再讲：
腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之
按：
阴寒主收引，牵引拘急，所以“雷鸣切痛”；
寒湿上逆，所以“胸胁逆满，呕吐”；
这是太阴寒湿的阴证，脉象应该弦紧，舌苔应该白滑；
附子粳米汤方
附子一枚（炮） 半夏半升 甘草一两 大枣十枚 粳米半升。
右五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，三日服。
按：
附子，大辛大热破腹部寒凝；
半夏，降逆止呕、燥湿祛痰；
甘草，这里是太阴寒湿，用炙甘草为妥；
大枣，有温中、补津液，还有温血脉的作用，防止阴血太寒凉；
粳米，是有点糯性的大米，我们现在多用大米代替，补津液，易吸收；
心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
按：
“大寒痛”，是胸中寒，腹中寒，胸腹经脉抽紧寒凉拘急，所以叫做大寒痛；
胃中也寒凉，气血不足，所以“呕不能饮食”；
“上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”，这是寒凉筋脉拘急，气血无法流通，突出皮肤的表现，所以痛不可近；
大建中汤方
蜀椒二合（去汗） 干姜四两 人参二两
右三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。
按：
蜀椒，就是现在的四川花椒，开口的，有温中、燥湿、杀虫的作用；
椒目是花椒的种子，去目就是除去果壳里的籽，除去籽炒；
果壳边炒边收缩，开口由大到小，就叫闭口；
炒出水份（油份）就叫出汗，应该大大加强了花椒的燥热力量；
蜀椒和干姜同用，温中散寒的力度大增，强而猛，使得中焦阳气恢复；
人参，补脾经气机，提供津液；
饴糖，温补脾经，荣养阴血的，避免阴血过于寒凉；
这里的阴血是寒凉造成了，轻度的瘀堵；
除了饴糖，温补阴血以外，还有红枣、红糖，都是温补阴血，也可以考虑使用；
当归温补活血，助湿气、滑肠，血热的不适合用；
白芍，微凉，活血柔筋；平肝木火，凉心血，不适合阴血寒凉；
熟地黄，是凉，活血，入肾阴为主；
生地黄，是寒，活血，清血热，凉心血；
牡丹皮，是透血中邪热；
阿胶，是生血，清心火肾中虚火；
乳香，是温血脉脉寒凝瘀血的痛症；
没药，是寒凉通瘀血痛症；
在厥阴的阴虚病症中，这几味药，注意区别使用。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
按：
“胁下偏痛，其脉紧弦”，这是腹部一侧，肋下的寒凉收引；
可能是有肝经郁结的瘀血，或者局部肠道的大便瘀堵，所以“发热”，但这是一个局部症状；
“脉弦紧”，这仍然是一个整体寒凉的病症，“此寒也，以温药下之”；
大黄附子汤方
大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两
右三味，以水五升，煮取二升，分温三服 若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
按：
用大黄，针对这个局部的“胁下偏痛”、肝经郁结的瘀血，这很类似我们现在的阑尾炎；
细辛，温经散寒；
附子，散寒止痛；
寒气厥逆，赤丸主之。
按：
本条非常简略，不好理，我们从方剂反推；
寒邪在内，厥逆上冲，出现呕吐、四肢厥冷、心悸等症状；
“赤丸”用真朱“朱砂”拌了，呈现红色的原因。
赤丸方
茯苓四两 乌头二两（炮） 半夏四两（洗）（一方用桂） 细辛一两《千金》作人参
右四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。
按：
乌头、细辛，破寒冰厥冷；
半夏，降逆止呕，燥湿祛痰；
“一方用桂”用桂枝也是有道理的，可能是有“上冲”的症状；
茯苓，应该是有水湿泛滥；
真朱，这里用朱砂，应该是有心悸、心阳不宁的症状；
“炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度”，用蜜丸，酒服下，这个用量不大，乌头毒性大，一方面用蜂蜜加以克制，一方面用酒服温通，助药效的通达全身和四肢；
下面几条讲【寒疝】：
通常讲，【寒疝】的病机，小肠外部，托起小肠的油膜筋脉，因为寒凉失去了弹性，任由小肠下坠，有的突入下腹，甚至阴囊之中；有的会偶尔收起，寒凉加重的时候，又下坠；寒凉收引同时还会导致疼痛；
西医对【寒疝】的手术，只是把阴囊的入口给封住，不让小肠突入；但是并没有解决腹部寒凉的问题，所以是一个假象；
同时西医还用所谓的“微创”，原先普通手术是开1个略大口的，改为在腹部开3个小孔，同时吹气鼓起来，方便手术；说白了没什么区别，但手术费用高几倍。
看条文：
腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。
按：
“弦则卫气不行，即恶寒”，弦是风寒在表，表的阳气不足，无法抵抗；
“紧则不欲食”，紧是太阴寒湿，可能有吃不下东西的表现；
这种腹痛，就是寒疝；
寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。
按：
“寒疝绕脐痛”，寒疝的腹痛，有表现为“绕脐痛”；
“若发则白汗出”，如果发作，阴寒内动，疼痛剧烈，使人汗出，这个汗出是冷汗，不是热汗；
“手足厥冷，其脉沉弦”，手足厥冷的同时，脉沉弦，主寒、主痛、主里；
从条文上看，弦和紧的区别，
弦，是外寒；
紧，是内寒；
大乌头煎方
乌头大者五枚（熬去皮，不口父 咀）
右以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。
按：
“不口父 咀”，是不破开、不碾碎的意思，避免药量太大；
“乌头大者五枚”，取大个的乌头五个，这量就很大了，大个和小个的区别很大；
“以水三升，煮取一升，去滓”，先煮乌头；
“内蜜二升，煎令水气尽，取二升”，再把乌头汤和蜂蜜混合，把水再煮干，剩下蜂蜜，用蜂蜜制约乌头的大辛大热，同时蜂蜜还有轻度的润燥、滋润肝血的作用；
“强人服七合，弱人服五合”，说明药力比较强大，服用时不能一次服用太多，要慢慢加量；
“不差，明日更服，不可一日再服”，一天之内，不能多喝，一天只能喝一次；
寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。
按：
这个“寒疝腹中痛”，就没有那么强烈的痛了；
“胁痛里急”，有肝经受寒，筋脉拘急抽紧的症状；
这里的主证，应该是肝血寒凝，不是腹部气分寒凉了，是血液的寒凝，所以用温血活血的当归；
当归生姜羊肉汤方
当归三两 生姜五两 羊肉一斤
右三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。
按：
腹部寒凉，用生姜；
肝血寒凝，用当归温热血脉；
羊肉也温补肝血，“精不足，补之以味”；
应该湿气不是太重，不然不能用当归助湿气；
前面的乌头，用蜂蜜，这里用当归，都是肝血受寒有寒凝的现象，需要滋润，温通；
若寒多者加生姜成一斤；
按：寒多加生姜；
痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。
按：
“痛多而呕”是腹部脾经的寒凝而痛，胃经不降，所以要加白术、橘皮，燥湿驱寒、运脾和胃；
加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
按：
“寒疝腹中痛，逆冷”，这是腹痛寒疝，里证；
“手足不仁，若身疼痛”，这是表证，有风寒在表；
“灸刺诸药不能治”，各种艾灸、针刺、汤药都无效的情况下，用只能用乌头桂枝汤了；
“抵当”是类似“抵挡汤”里面的“抵挡”是当仁不让的意思；
乌头桂枝汤方
乌头
右一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知，即取三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。
桂枝汤方
桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚
右五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。
按：
“以桂枝汤五合解之”，本来桂枝汤煮好之后是三升，现在只取五合，为1/6；
“得一升后，初服二合”，跟五合的乌头汤，混合后为一升，但是只喝1/5;
“不知，即取三合；又不知，复加至五合”，没效果再慢慢加；
“其知者，如醉状，得吐者，为中病”，如果服后，出现“如醉状，得吐者”，那就是中病了，不能再服药了；
实践中，服乌头相关的汤药，如果出现了“心跳加快、头痛”就是中毒反映，要立刻停药，服用事先准备好的，绿豆汤，生甘草汤，黑豆甘草汤，解毒。
其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。
按：
“脉数”本身可能是有热，但这里是虚热，脉应该无力，反弹力和向前力量都比较小；
“紧乃弦，状如弓弦，按之不移”，紧而弦，按之有力的脉象，形状如弓弦，按之不动有力；
脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。
按：
这种“脉数弦”“脉紧大而迟者，必心下坚”，是寒盛凝结肠胃，正气试图驱赶而力不足，所以“脉大而紧者，阳中有阴”，可以考虑前面的“大黄附子汤”；
附方
《外台》乌头汤：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五藏，拘急，不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆（方见上）。
按：
阴寒凝结腹中，筋脉拘急，腹中绞痛；
风寒乘虚而入，外无正气阻挡，极速入内，攻击五脏，所以“拘急，不得转侧”；、
风寒善变，所以“发作有时”；
阳虚阴盛，不能温阳四肢，所以“手足厥逆”；
寒主收引，所以“使人阴缩”；
这个“乌头汤”，主治，阴寒内盛，加外有风邪；
《外台》走马汤：治中恶心痛腹胀，大便不通。
杏仁二枚 巴豆二枚（去皮心，熬）
右二味，以绵缠，搥令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之当下，老小量之，通治飞尸鬼击病。
按：
“走马汤”，形容病情突然，药效急速的意思；
“中恶”，是一个病名，也叫绞肠乌纱；
“心痛、腹胀、大便不通”
还有“突然扑倒、精神昏乱、脸色发黑”等症；
有“吐血、衄血”，叫鬼击；
有“喘息急迫”叫“飞尸”；
“腹部绞痛，上冲，心胸闷胀”叫寒疝；
走马汤，速攻寒实，洞开闭塞；
巴豆，大热，大毒，峻猛泻寒；
“巴豆二枚（去皮心，熬）”，祛除巴豆油脂，减轻峻猛毒性；
杏仁，开肺气，利大肠；
使寒湿邪气，从大便出，或吐出；
总结一下：
附子粳米汤方：腹中寒气、雷鸣切痛、胸肋逆满、呕吐；
大建中汤：心中大寒痛，呕不能食；
大黄附子汤：肋下偏痛，发热，脉弦紧；
赤丸；寒气厥逆、呕吐、厥冷、心悸；
走马汤：中恶、心痛、腹胀、大便不通；
寒疝：
大乌头煎方：寒疝绕脐痛，手足厥冷，脉沉紧；
当归生姜羊肉汤：腹痛、肋痛里急、血寒凝；
乌头桂枝汤：腹中痛，逆冷，手足不仁，身疼痛；
总体来看：
寒疝腹痛是腹部虚寒的
一般的腹痛，用附子、干姜、花椒；
腹痛绕脐痛，手足厥冷，四肢厥逆，用乌头蜜煎；
肋下偏痛，发热，脉沉，用大黄附子汤；
吐逆，加半夏；
以上就是，阴证寒证的腹满寒疝，
下一期，我们讲阳证热证的腹满宿食；
今天就讲到这里。