这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
今天我们来学习《金匮要略·卷上·中风历节病脉证并治五》的历节病。
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寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。
历节黄汗出，故曰历节。
按：
这条讲历节病的病因、病机和脉证；
脉沉，是少阴阳虚而且有水湿，“骨”这里指肾气、肾阳；
脉弱，是阴血弱，上一节中风的内容中“脉缓”是类似的，表示阴血弱；
肝血虚则脉弱，筋脉不强；肾气虚则脉沉，骨骼不坚；
持有这种体质的人，如果汗出之后，再入水中，水寒之气，就会从汗毛孔侵入心脏；
寒邪湿邪包裹心包，外水内火，心包的热无法散发，郁久生热，汗液就会发黄；
筋骨在这种情况下，被黄汗渗透浸淫，流入关节，气血不能运行，关节处郁为湿热，就会诱发历节的病痛，周身关节都痛，痛处肿大，溢出黄水。
趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。
按：
这条讲长期饮酒的人，胃有湿热，容易外感寒湿成为历节病；
趺阳脉，指脚背上的动脉，足阳明胃经的冲阳穴，在手上没有脉搏的危急关头，可以探测胃气的情况，有胃气可救，没有胃气则死；
“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出”，由于酒邪湿热在胃，使得谷气不消化而成实，所以脉滑；
湿热内盛向外散，腠理开泄，所以见到脉浮，内有热所以汗自出；
这种体质的人，汗出当风，或者汗出入水中，必然寒湿内侵，郁为湿热，成历节病。
少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。
按：
少阴脉，手少阴心经的脉，在神门穴，可以侯心气；
足少阴肾经的脉，在太溪穴，可以侯肾气；
另一种理解，少阴脉，为左手尺脉，尺脉浮而弱，浮为风，弱为血不足；
血中有风，风更强劲，风燥血分，血耗加剧，筋骨失养，所以疼痛加剧；
这个治法，应当活血养血，如古人所言“治风先养血，血生风自灭”。
这种少阴脉浮而弱，风入血分，怎么得来的呢？只有酒后汗出当风得来的；
盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。
按：
盛人，指肥胖的人；
肥胖的人，本来湿气就重，湿气盛，肺气受阻，所以短气；阳气虚弱，所以汗自出；
又酒后汗出当风，风邪入侵，风湿结合，流入关节，阻碍气血运行，所以脉涩小，关节疼痛不可屈伸。
诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
按：
魁：关节肿大弯曲；
羸：身体瘦弱；
脚肿如脱：两脚肿大，象要脱离身体之势；
这条讲，荣卫、筋骨、三焦，都被风寒湿气所痹阻；
上焦痹阻，所以头眩短气；
中焦痹阻，所以温温欲吐；
下焦痹阻，所以脚肿如脱；
桂枝芍药知母汤方
桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮）
右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
湿气重，就会肿，白术治湿气；
寒气重，就会痛；麻黄、桂枝解表驱寒；
风邪盛，痛游走不定；防风、桂枝祛风邪；
生姜、甘草，温中止呕；
芍药、知母，滋阴清热，防止燥药伤阴；
附子，大辛大热，温阳通彻痹阻。
这段历节痛的症状，跟我们现在流行的富贵病【痛风】非常相近，西医说是嘌呤代谢不畅，其实是肝血肾阴亏损，加上风邪入体，导致的病症；
以上方剂在实际使用时，还是要根据患者六经辨证情况，加以化裁加减才好。
味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。
荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。
假令发热，便为历节也。
按：
这条讲过食酸盐，内伤肝肾所致的历节病。
人食五味，可以养人，如果味偏，或有不及，则可致病；
如果过食味酸，伤肝伤筋，筋伤迟缓，不易运动，称之为“泄”；
如果过食味咸，伤肾伤骨，骨伤痿弱，不能行立，称之为“枯”；
如果肝肾俱损，阳竭血虚，生气不再，精神萎靡，称之为“断泄”。
“荣气不通，卫不独行”，病在阴血不通，累及阳气不足，
“荣卫慎微，三焦无所御”肝肾阴阳俱伤，气血都衰，营卫气血不能治于三焦，
“四属断绝”，四属是指四肢，得不到必要的营养；
“身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷”身体关节变形枯瘦，独独脚趾肿大，关节疼痛，痛处渗出黄汗，并且由于湿热郁结而发热，这就是历节病；
假设，没有发热，全身黄汗，肿胀，脚冷，没有疼痛，就是黄汗病，不是历节病，注意区别。
最后一句“假令发热，便为历节也”是一个鉴别【历节病】和【黄汗病】的提醒。
病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。
乌头汤方 治脚气疼痛，不可屈伸。
麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草（炙） 川乌五枚（口父 咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌豆）
右五味，口父 咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。
不知，尽服之。
按：
这是一个寒证的寒湿历节的辨证论治；
由于寒湿侵袭关节，凝结不去，阻碍气血，所以关节疼痛，拘急不可屈伸；
因为是寒湿证，所以脉象沉紧。
麻黄，发散风寒之邪；
乌头，温通阳气，驱寒止痛，乌头善走，入少阴肾经逐风寒；
芍药、甘草，缓解拘急的筋脉，通络和阴；
黄芪，益气扶正，气壮邪退，以补卫虚。
要注意的是，乌头是附子的母亲，辛热有毒，难以钳制，用白蜜的甘润制约其毒性，所以白蜜代替水煎煮；
且蜜煎以其缓性，使乌头药性流连筋骨，以利其屈伸，白蜜甘润，又可益血养筋；
服药之后，微微汗出，为峻药缓解的治法。
“乌头汤方 治脚气疼痛，不可屈伸”，这里的“脚气”应该是指历节病，不是我们现在的说的脚气。
“不知，尽服之”，“知”应该同“治”，如果还没好，药就继续喝的意思。
西医的病症里，有一种叫“脉管炎”，下肢多见；
西医认为，表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死；
这种病症，可以考虑历节病，当然仍然需要先辨六经。
案例：
治风湿性关节炎案（选自《金匮要略诠解》，《辽宁中医杂志》）
韩姓，女34岁，患风湿性关节炎，关节剧痛，发热痛甚则肿，游走不定，
中药用过越婢汤，白虎加桂枝汤，麻黄加术汤，上中下通用痛风方；
西药用过祛风湿药，激素，发热已控制。
但周身关节游走疼痛肿胀，手足不能屈伸，剧痛时烦躁不安，1日哭泣3－4次，有时非注射杜冷丁痛不解。
舌淡苔白，脉象弦紧。
金匮》云：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”
处方：麻黄6克 赤芍12克 甘草6克 黄芪10克 制川乌3克 白蜜30克
服两剂，痛似有缓解。
原方川草乌改为生川乌，草乌5克，加细辛4克，服三剂，痛大减，手足屈伸自如。
药已见效，当重剂续进。
生川乌、草乌改各6克，细辛改5克，再服3剂，
疼痛基本控制。但服药后舌麻不仁，1－2小时后消失，此为乌头轻度中毒症状，原方剂量减轻再服。
处方：
生川乌 草乌各5克 白蜜（冲）30克
麻黄5克 细辛4克 白芍12克 甘草6克 黄芪12克
加减30余剂，疼痛消除，行动自如，原方加减，出院调治。
总结一下：
历节病的表现：身体枯瘦、四肢关节肿大、关节疼痛无比、关节处冒黄水；
历节病的原因：身体肥胖、饮酒湿热、过食酸咸，导致肝肾阴虚，加上汗出当风；
历节病的本质：肝血肾阴极度亏损，阴阳俱虚，四肢末端缺乏气血滋养，加风邪侵袭；
历节病的方剂：桂枝知母汤、乌头汤。
本章节《金匮要略》五，中风和历节病的类似病症，还有几个附方，我们下期讲。
好，《金匮要略》的5-3今天就讲到这里。