这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
今天我们继续来学习【《金匮要略》卷上·疟病脉证并治第四】的内容；
鳖甲煎丸，是讲疟病拖延，形成“症瘕积聚”（脾肿大、类肿瘤）的治法；
拖延恶化，成为癥zheng4瘕jia2积聚（简写成症瘕积聚），“名曰疟母”，这里叫疟母，“母”是老的意思；
对应现在左肋下肿大，西医叫脾肿大（淋巴结肿大）；
中医的脾是西医的胰腺，西医的脾是淋巴节（跟肝相关），不是中医里的脾，这点不要混淆了；
西医搞不清楚病因，治疗方法还是老一套，手术切除肿大的淋巴结，如果胰腺切除是活不了的；
但是西医自己也承认这种方法,也存在明显的不足：全脾切除后将改变病人的免疫功能，脾过滤功能消失，IgM减少、调节素和调理素水平降低、T淋巴细胞系统出现紊乱、外周血淋巴细胞数量以及淋巴细胞转换率明显下降，导致暴发性感染的机会显著增加。
当然不能狭隘认为，只有这种疟母才叫症瘕积聚，症瘕积聚是一个广泛的概念；
大部分的肿瘤，都是痰和血的结合体，都属于症瘕积聚，可以参考这个鳖甲煎丸；
当然，照搬方剂是不行的，先要做六经辨证和加减；
看条文：
病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为症瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。
鳖甲煎丸方
鳖甲十二分（炙） 乌扇三分（烧） 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分（熬）干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分（熬） 石韦三分（去毛） 厚朴三分 牡丹五分（去心） 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分人参一分 蟅虫五分（熬） 阿胶三分（炙） 蜂巢四分（炙） 赤硝十二分 蟋螂六分（熬） 桃仁二分
右二十三昧，为末，取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。
按：
【癥瘕积聚】:[癥]腹中结块，形坚不变；[瘕]时聚时散，痛无定处；
多因脏腑失调、气血阻滞、瘀血内结引起，气聚为瘕，血瘀为症；
证候以气滞、血瘀、痰湿、湿热等四型多见。
方剂分解：
① 疏解少阳，领邪外出（主方）
柴胡 黄芩 桂枝 干姜 半夏 厚朴
这其实就是柴胡桂枝干姜汤（去掉了牡蛎和栝楼根，下面有其他类似作用的药配合）；
“疟脉自弦”，弦为少阳的主脉，疟病是感受疟邪引起的疾病，病位在少阳半表半里
病疟日久不得治，疟邪久踞少阳，病程长久，以致正气渐衰，疟邪进而深伏经隧，与气、血、痰、湿等邪聚结成块；
因此仲景鳌甲煎丸取柴胡剂入少阳，以疏通少阳气机，领邪外达。
因为是疟病，拖延日久，结成症瘕，所以还是在少阳，用柴胡桂枝干姜汤作为主方；
其他病症的症瘕积聚（类肿瘤），不一定是这个作为主方，要六经辨证，这个要注意。
② 鳖甲消积，制法为要
鳖甲（炙）锻灶下灰 清酒
《神农本草经》载："鳖甲味咸平，主心腹瘋瘕坚积、寒热，去痞、息肉、阴浊、痔（核）、恶肉；
清酒，就是普通的米酒，不是日本的清酒哈，东汉还没日本什么事呢；
取煅铁灶下灰，用清酒浸，以软坚散结消瘋，这是这个方剂的要点，加强软坚散结力度；
清：张璐在《张氏医通》指出：“此方妙用，全在鳖甲之用灰，淋酒，煮如胶漆，非但蜜甲消积，酒淋灰汁也善消积；
不要小看这个灶灰，它有渗透祛湿的作用；
溺水而亡的人，24小时内，用冷灶灰，覆盖全身躯干和手臂，可以活人；当然我没试过，现在城市里没这个机会，也没这个材料；
灰指甲，有个非常简单的办法，艾灸灰收集起来，每次用凉开水湿润一点点艾灸灰涂抹灰指甲的部位，会明显的好转；当然还要治疗身体内在的寒湿；
鳖甲（灶灰清酒）这是针对症瘕积聚（类肿瘤）的主要消除药物；
③ 攻逐瘀血、化痰、下水
牡丹 紫葳 桃仁 大黄 赤硝
人参 芍药 阿胶
葶苈 乌扇
石韦 瞿麦
疟母的形成往往是疟邪假血浓痰，而结聚为癥瘕；
为了加强蜜甲软坚散结的作用，方中用了大量活血祛瘀药、化痰、下水药物；
牡丹皮、紫蔵，凉血活血、去血中伏热；
桃仁、大黄、赤硝，结合下面的虫药，消坚破瘀；
人参 芍药 阿胶，补气养血；
化痰药如射干（乌扇）、葶苈，开痹利肺；
下水药如瞿麦、石韦，清热利湿；
半夏、厚朴，温中祛湿；
紫葳，紫葳科植物紫葳的茎叶（一般指凌霄）性味苦,平。 凉血,散瘀，治血热生风,身痒,风疹,手脚酸软麻木,咽喉肿痛；
葶苈：《神农本草经》谓其主癱瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道，下膀胱水。泻肺利小便，治肿满之要药。例如葶苈大枣泻肺汤。
赤硝，是一种硝石的粉末，主要成分为硝酸钾。功用主治：破坚散积，利尿泻下，解毒消肿。治痧胀，心腹疼痛，吐泻。黄疸，淋病，便秘，目亦，喉痹，疔毒，痈肿。现在不常用，多用芒硝。
石韦，药性甘、苦，微寒。归肺、膀胱经。本品具有利尿通淋，清肺止咳，凉血止血的功效。用于热淋，血淋，石淋，小便不通，淋沥涩痛，肺热喘咳，吐血，衄血，尿血等。
④ 虫药搜邪，通络逐瘀
蜂巢 蟅虫 蜣螂 鼠妇
蜂巢，疮疡肿毒，乳痈，瘰疬，顽癣瘙痒，癌肿。本品轻，能针对身体上焦中高处，攻毒杀虫，攻坚破积；
蟅虫，功能主治为逐瘀，破积，通络，理伤。治症瘕积聚，血滞经闭，产后瘀血腹痛，跌打损伤，木舌，重舌。例如大黄蟅虫丸。
鼠妇，本品为鼠妇科动物平甲虫的干燥全体。功能主治为：破血，利水，解毒，止痛。治久疟疟母，经闭症瘕，小便不通，惊风撮口，口齿疼痛，鹅口诸疮。
蜣螂，为金龟子科动物屎壳螂分布于全国各地。具有破瘀，定惊，通便，散结，拔毒去腐之功效。常用于癓瘕，惊痫，噎膈反胃，腹胀便秘，痔漏，疔肿，恶疮。
简单地说
鼠妇破血散瘀，除痞消肿；
廑虫逐瘀破坚，散结消瘋；
蜣螂善破癱瘕，能开燥结；
蜂房甘平微咸，破瘀消肿；
四药合用，共助鉴甲搜剔络中留伏之邪，破瘀以攻坚。
《临证指南医案'疟》李案载："取用虫蚁有四：意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。"
这个药物组成含有桃核承气汤、抵当汤、下瘀血汤等方，反映了鳖甲煎丸攻逐瘀血的主要功效。
注意：全身不止一个大肿瘤
一个左肋下的肝脾肿大，不代表全身只有一个肿瘤（癥瘕积聚），应该是全身各种有无数个小的癥瘕积聚；
这也是西医对肿瘤手术切除之后，过不了2-5年又会发现大量转移、再次爆发的原因；
人家小个的肿瘤早就在那里，只是后来长大了而已；
中医的巧妙在于用这几味虫药搜邪，通络逐瘀，加上鳖甲等药的活血化瘀，把全身各处处理干干净净；
当然虫药的使用量都不大，要注意正气充足，虚弱的身体首先要立二本（先天脾后天肾）才行。
（《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，蟅虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸）
海藻，味苦、咸，性寒；消痰软坚散结，利水消肿，用于瘿瘤，瘰疬、睾丸肿痛，痰饮水肿。
大戟，味苦，性寒，有毒；入肺、脾、肾经；主治水肿胀满、痰饮积聚、痈肿疔毒、二便不通；也可用于痰饮积聚，胸膈胀满，胁肋隐痛；消肿散结可用于痈肿疮毒及痰火瘰疠，内服外用均可。
总结一下：
鳖甲煎丸主方，是疟病的症瘕积聚（类肿瘤），所以主方用柴胡桂枝干姜汤；
我们实践中，面对患者，不一定是这个主方，切记，要全面六经辨证；
凉血活血、去血中伏热，用牡丹皮、紫蔵；实践可以加生地黄、玄参等；
桃仁、大黄，结合部分虫药，消坚破瘀（寒凉药）；
人参 芍药 阿胶，补气养血（寒凉药）；
化痰药如射干（乌扇）、葶苈等（寒凉药）；
下水药如瞿麦、石韦，清热利湿（寒凉药）；
半夏、厚朴，温中祛湿（温热药）；
我们实践中，如果碰到肿瘤患者，一般都是处于病重的状态了；
没有做过手术、化疗的，还好一点，正确的方剂还能很快起效果；
如果老年人做了手术，基本就只剩半条命了；
如果做过化疗，基本就到鬼门关了，特别是开始脱发的，阳气及其衰微；
这种情况，要看患者情况做六经辨证，千万不能照搬上面的方剂！
如果有少阴、太阴、厥阴等三阴病，血热不够明显的，一定不能用这么多寒凉药；
如果正气不足的，要先立二本（太阴脾少阴肾），不能直接用大量的虫药，否则患者会阳气耗尽的。
好，鳖甲煎丸方，今天就讲到这里。