这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
今天我们来学习【《金匮要略》卷上·疟病脉证并治第四】的内容。
疟疾是疟病的一种
说到“疟”我们首先会想到的是疟疾，
疟疾，疟疾通常又叫“冷热病”、“打摆子”，是由疟原虫寄生于人体引起的一种传染病。在我国，主要有间日疟和恶性疟两种。疟疾的主要症状包括发冷、发热、出汗、全身酸痛等，有时还伴有呕吐、腹泻、咳嗽。病情严重的患者还会出现谵妄、昏迷和休克，以及肝、肾功能衰竭，如不及时救治，有可能因病情延误而危及生命；
屠呦呦老前辈，对青蒿的研究和提取，治疗了中国乃至全世界大量的疟疾病症患者，这个大家都知道；
但不幸的是，当今即使是“抗疟神药”青蒿素也产生了耐药性，有关疟原虫耐受青蒿素及其衍生物（ART）的研究报道也层出不穷；
其实只要是杀灭细菌的药物，将来都会出现各种各样的抗药性、耐药性，这是必然的事情；
中医对疾病的治疗，不是以杀灭细菌为手段的，而是以驱赶病邪出体外为手段的；就像客厅里出现了苍蝇，我们打开窗户，让它飞出去一样，中医的治法，永远不会出现抗药性；
而青蒿素提取，已经完全不属于中医的治法了，这点大家要区分清楚。
疟病的范围要广得多
疟病的地区也不少，改革开放前，江西的疟病就比较多，中医起了很大的作用；
疟病常见的症状是往来寒热，间日疟；
但是并不一定都是往来寒热，还有但热不寒、但寒不热、热多寒少、寒多热少；
他们还有一个共同的特征，就是“脉弦”比较多。
我们逐条学习条文：
师曰：疟脉自弦
按：
“疟脉自弦”，也就是说，疟病的脉多【弦】；
【弦】就是少阳病和厥阴病的情况比较多，这里多是少阳病，自然多用少阳病症的相关方剂；
不管你是否有疟疾的寄生虫，只要是这类病症体现，就这样用，肯定有效，如后文写到的“服一剂如神”这是中医的宏观框架的厉害之处；
弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。
按：
这就讲了很多的脉象，以及治疗策略；
“弦数者多热”，“数”就是热象；
“弦迟者多寒”，迟就是内在寒凉的表现；所以“弦迟者可温之”；
“弦小紧者下之差”，弦小紧，小紧主里、主实，应该是疟病兼有阳明里实的情况；所以可以用下法下胃肠的饮食积滞；
“弦紧者可发汗、针灸”，这里的紧，跟上面的“小紧”不一样，这里的紧应该是脉浮紧；浮紧是风寒束表，所以可以发汗、针灸；
“浮大者可吐之”，浮大指寸脉浮而大，邪在高位，所以可以用催吐法，吐而越之；
“弦数者风发也，以饮食消息止之”，数肯定是热证，“风发”是指阴虚风动，阴虚血热，当然要用凉血活血的药物，可以配合使用饮食，比如甘寒生津的“梨汁、蔗汁”；
另一方面也说明水果本身属于寒凉的多，平时健康的人，不能多吃，多吃则伤阳积湿。
大家要明白，不管是否有疟病，是否有疟疾的寄生虫，治法都是按这个“汗、吐、下”的思路去因势利导，只要辨证正确，都会1剂见效；
师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。
若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄肌肉。
按：
这条讲【热疟】，古文叫瘅疟，热疟瘅疟的内外表现是：
“阴气孤绝，阳气独发”，阴血亏损，阳热独盛，胸口内热影响到肺就“少气”，影响到心就“烦冤”，手心脚心与心相连，心热所以手脚热，胆经相火不降所以“欲呕”；
这种“但热不寒的”，邪热内藏于心，内热外散于肌肉，也会大量消耗津液，所以“销铄肌肉”。
这条没有讲治法，考虑到肌肉和心肌烦热，应该属于阳明经热证；
肌肤热证明显，汗出、口渴、脉洪大，可以考虑用白虎汤做主方；
虚羸少气，气逆欲呕而渴，可以用竹叶石膏汤做主方；
都可以加服梨汁和甘蔗汁寒凉养阴。
当然，先要做六经辨证，对主方适当加减化裁才好。
温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。
白虎加桂枝汤方
知母六两 甘草二两（炙） 石膏一斤 粳米二合 桂（去皮）三两
右锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。
按：
这条讲温疟的病症；
温疟与瘅疟（热疟）的区别在于：
瘅疟（热疟）是单纯的热，里外都是热，有汗出的，用白虎汤或竹叶石膏汤做主方；
温疟是里热外寒，有表证的，所以用白虎加桂枝汤；
“骨节疼烦”其实是有寒证的表证，风寒束表、流连于关节；
“时呕”胆火不降，热伤于胃，胃气不降而上逆，所以时时作呕；
“其脉如平”是指相对于“疟脉自弦”而言的，脉不弦；
风寒在表，里热内盛，应该是脉平而数，舌苔应该偏黄，舌体偏红；
用白虎加桂枝汤；
因为“无寒但热”有汗，所以不用麻黄，用桂枝。
实践中，多热苔黄的，加黄芩；
血虚发热、骨蒸劳热的，加白薇；
多吐热痰，加常山。
服药都要在疟病发作之前2小时为佳。
疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。
蜀漆散方
蜀漆（烧去腥） 云母（烧二日夜） 龙骨等分
右三味，作为散，未发前以浆水服半钱。温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。（一方云母作云实）
按：这条讲牡疟的治法；
【牡】是指阳的意思，这里指心包；
【牡疟】是指胸中内热，寒痰壅滞、痰覆心包，导致心包内热不能外散，心阳被抑制，所以多有烦惊、心跳快等现象；
蜀漆，有祛痰截疟，涌吐痰浊的作用；避免呕吐太过，蜀漆醋制或水焯比较好；
云母，性温而升，祛湿运痰，配合蜀漆，清除太阴脾经的湿浊痰涎；
龙骨，镇静安神，收敛津液，制约蜀漆的上涌太过；
下面是北宋林亿等人，整理《金匮要略》时，从其他书上补充过来的方剂：
附《外台秘要》方
牡蛎汤 治牡疟。
牡蛎四两（熬） 麻黄（去节）四两 甘草二两 蜀漆三两
右四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升内诸药，煮取三升，温服一升，若吐，则勿更服。
按：
这个方子也是针对【牡疟】的；
用牡蛎代替了龙骨，也是镇静安神、收敛心阳浮动的作用；
用麻黄、炙甘草，代替了云母，解表开阳的力度更大；
所以“温服一升，若吐，则勿更服”，是有可能吐的；
柴胡去半夏加栝蒌汤 治疟病发渴者，亦治劳疟。
柴胡八两 人参三两 黄芩三两 甘草三两 栝蒌根四两 生姜二两大枣十二枚
右七昧，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日二服。
按：
【劳疟】疟病久拖不愈，正气受损严重；
疟病，多在少阳经，所以寒热间隔发作，用小柴胡汤；
因为没有痰，渴比较明显，去掉半夏，改为清热滋阴提供津液的栝楼根（天花粉）；
柴胡姜桂汤 治疟寒多，微有热，或但寒不热。（服一剂如神）
柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 黄芩三两 栝蒌根四两 牡蛎三两（熬） 甘草二两（炙）
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。
按：
这个跟牡疟，相同的地方是：心阳浮动，用了牡蛎，镇静安神；
跟牡疟不同的地方是：
牡疟是寒痰包裹了心包，所以用蜀漆、云母、麻黄，升阳开阳，涌吐寒痰；
这里是风寒在表、在少阳，“寒多，微有热，或但寒不热”，所以用柴胡、桂枝、干姜、炙甘草；
牡疟的少阳瘀热不重；
这里瘀热比较重，有口渴，用了黄芩和瓜蒌根。
总结一下：
疟病，常见的是间日疟，
脉弦、往来寒热，是疟病比较多的脉象，就是说邪犯少阳的情况比较多；
所以很多方剂实际就是少阳病的方剂，比如：
① 寒多热少，但寒不热，表有风寒，加内热心浮，柴胡桂枝干姜汤；
② 疟病发渴，劳疟，柴胡去半夏加栝楼根汤；
但疟病还有：
③ 瘅疟（热疟），但热不寒，里外都热，用白虎汤（加人参），或竹叶石膏汤;
④ 温疟，热多寒少，内热汗出，表有风寒，用白虎加桂枝汤
⑤ 牡疟，寒多热少，寒痰包心，蜀漆散；
牡疟兼风寒，表有风寒，加寒痰包心，牡蛎汤。
以上方剂做主方时，仍然应该以六经辨证为先，再做加减，不可以照搬照抄；
疟病的主要方剂就讲到这里，下期，我们一起来看看，疟病久拖不治，而成症瘕积聚（肿瘤），著名的“鳖甲煎丸”。
今天就讲到这里。