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中国社科院卫生经济所、公共卫生经济学研究室主任 王主任
交流环节 Q&A
Q1. 4月底国务院做了医保基金保护指导意见，相比以前的边际变化如何highlight？
职工医保保障来看，大公积和小公积的问题。自己的医保账户之前是只能自己用，含缴费基数的2%+单位缴费基数6%的30%（即1.8%），所以大概有3.8%是进入到个人账户，这次改变之后个人交的2%还是在个人账户，但单位的1.8%放到统筹账户，由于门诊进入统筹所以使参保人的门诊待遇不降低。门诊账户9000多个亿，3.8%，所以影响了接近4000个亿的规模，这是一个大面的影响，从个人用个人的钱变成了个人用大家的钱。2%以前是只能自己用，现在可以给直系亲属，包括父母、配偶和子女，可以用于两个方面，一是看病吃药，二是担负父母、子女、配偶参加居民医保的缴费，每年100-300元，还可以参加长期护理保险。能不能去买商业保险在这个文件中没有说，给各地留下了操作空间，所以很多地方在用职工医保的账户来买惠民保，即城市定制型商业医疗保险。大概70多个城市推出了惠民保，浙江丽水、嘉兴等地很早就在做，浙江全省对个人账户使用做了很多探索和实践。惠民保缴费很低，基本100-200元，基本保障待遇从精算角度不高，重点在于覆盖面要高，从丽水来看240万人摊保障是没有问题，关键问题在于覆盖面要达到要求，不然是搞不下去的。
居民保是自愿参保，消耗了大量行政资源，惠民保上海参保很快。集采的标外市场在惠民保的规则要看各地情况，比如上海把离子治疗都放进去了，但西部基本不可能。整体来说，医保资金的结余没有问题，能用10多个月，最大问题在于地区之间差距非常大，特别是人口流出的地区压力非常大，所以也在探索省级统筹，养老金已经建立全国调剂金制度，医保还没有，福建2020年刚发了文要做职工医保基金省内调剂。
商业医保每年保费增长都在10%，2019年就到了5-6千亿的规模，发展非常快。产品设计都放在重疾险这块，不算是理论意义上的疾病险，更像是理财产品，重疾险很难大规模推广，现在是要中产阶级也要参与。从中央政府的角度，发展商业医疗保险是非常开放和鼓励的态度。多层次的角度，商业医保也是主力之一。但做起来很艰难，离医疗保险还有距离，面对行政垄断的公立医院，商业保险没有任何能力去管和谈判的实力和地位，所以宁可给一笔钱给病人自己去花。后面商业医疗保险怎么设计和整个医疗制度改革是有关系，如果一直是公立三甲把控，那看到商业医疗保险很难做。
发展民营医院一直在鼓励，但实际发展过程很困难，在公立医院行政垄断的背景下并没有多少发展的空间。政策设计是支持，但各地执行时有自己的考虑，可能更偏好公立医院。
DRG有20+试点，DIP有70+试点。DIP是基于大数据的分组付费方式。西方发展得很好，但国内医疗供给不是市场化的，所以DRG和DIP能否实现理论上的效果，如控制医疗费用仍然持观望态度。
从这几年情况来看：
1）对医院改善自己的管理水平有利；
2）医保控费作用没有那么大，激励机制是超过自负，省下来的激励，但公立事业单位很难自付和归自己，激励机制很难到位。
DRG和DIP执行过程中很多政策难以配套，DRG和DIP是要打包药品，医院控制药品和器械消耗，而集采是把药品直接从医院拉出来，这是一个冲突。前期金华、柳州做了DRG评估报告，看起来很漂亮，但最大的问题是DRGS和DIP作为预付制，会降低医疗服务的质量和数量，这样重病就会推诿，那就会有大量的以次充好。DRGS和DIP都是付费系统，即医保和医院的关系，但患者端没有什么改变，按项目，只有一个地方改了患者的结算系统。
对药店和互联网的影响：对个人账户调整反对声音最大的就是药店系统，之前是靠个人账户来活，主要漏洞也是发生在这。医保改革之后，1.8%变成统筹就影响了好几千亿的收入，所以药店非常紧张，四处反映情况，但从医保角度还是留了口子，包括2%仍然留在个人账户并且范围也扩大，并且门诊统筹后在药店拿的药也可以拿到统筹里面去。大量药店面临商业模式转变的问题，医保局的角度也在推处方外流，统筹基金也进入到药店支付里面去，现在很多高值药品是可以去药店拿的，这是一个大的趋势。
互联网医疗真正在做医疗服务挣钱的没有，基本挣钱都是靠边缘业务，真正从药品和医疗服务来挣钱基本没有。医保局出了好几个文要对互联网医疗报销，但医保是属地化管理，全国400多个统筹区，即使放开也是在统筹区放开，互联网医疗应该是在全国范围内进行医疗资源的再匹配，但是目前属地化管理的情况下是做不到。去年7月份去武汉，当时看微医一天只有4例。互联网医疗还没有形成从医疗上获得资源的商业模式，目前也就是信息化的水平。
Q2. 上周广东的集采政策对非医保/院外产品，如生长激素的集采怎么去看？未来什么趋势？
理论上，占医保多少是决定纳入集采的重要原因。但从实际上来看，社会舆论也很重要，比如很多药品触及了舆论底线就会被指导。也不是决定性因素，也要看治疗人群的深度。大量政策都是因为引起了高层的重视才比较好做。
国家会逐渐裁减和取消地方裁量权，逐步统一全国的医保药品、设施和诊疗服务目录，以前地方有15%调整乙类目录的空间，现在没有了。
药品定价上，纳入医保的产品有医保的支付标准，民营医院和诊所是市场决定，对于院外市场决定的这一块是有对标的，即医院纳入医保的标，如果是竞争性的市场就卖不出去，但是现在卖药的积极性下降，国谈药从医院拿到的比例不超过25%，这个时候如果买不到药就肯定会提价了。
Q3. 家庭共济保险未来的场景是怎样，什么时候会有具体政策出来，以小养老的场景会释放多少资金池？
改革个人账户是因为沉淀了大量资金，主要是基于年轻人病很少，但老人没钱，所以要改革共济起来，同时再给直系亲属用，是未来的大趋势。国家也在研究考虑居民医保并入职工医保里去，这是一个设想，总之是要改变一个家庭两种保护模式。
同时，个人医保资金主要集中在东部沿海地区，地方政府有很强的冲动要把这些钱花掉，所以想出了去买惠民保的办法。
国家对医保买商业保险是持保留态度，国家认为要平衡、共同富裕，所以要提高统筹层次，进行调剂金。
覆盖率要达到一定程度，带病都能参保，就是需要扩大覆盖率，政府要动员摊薄，需要50%以上摊薄，需要耗费大量的行政成本。
Q4. 商业医疗保险收入增长蛮快，但支付比例和支付结构比较弱，什么时候会有比较强的话语权？路径会是怎么样？
不太乐观。县人民医院，医保局都根本见不到院长，更何况是商业医保公司。商业医疗保险可以全国支付，但更针对高端医保，没办法普及到中层阶级。
Q5. 惠民保作为补充，只要政府去推，就能带来比较大的杠杆。惠民保持续性的问题和政策支持的考虑？ 政策会不会开个口子帮助商业医保去做产品设计？
多层次是定下来的基调。但政府对惠民保不感冒，如果要做大病就是之前的大病医保。如果靠政府背书推广并且全部都纳入，那其实就是居民医保提高待遇，那商业医保就是来跑腿的经办服务，所以需要有界限，哪些是基本保，哪些是商业保。
国家在大的方向支持商业医保的补充作用，但现在的高端险服务人群始终扩大不了。普通老百姓和中产阶级只看out-of-pocket，很难去用和睦家这种服务。现在很多险资在建自己的医疗服务，国家鼓励商业医保公司去做，这是一个方面。但从目前能观察到的趋势，商业医保还没有形成稳定的产品和商用模式。
Q6. 2025年政策希望达到2万亿。保险的高速增长是医保局会主动支持吗？
5号文建议认真阅读。对于商业医疗保险是鼓励支持的态度，原来商业医疗保险之前是保监会来管，现在也纳入了医保局。
Q7. 区域间统筹的设计思路？
第一步落实地市级统筹，原来号称是地市级统筹，但实际在市级都做不到，只是市级做个会计，调剂都做不到。医保是财政出的钱，财政是直接省里面管，跟市级没啥关系，所以很难做。现在在探索省级统筹，如建立调剂金制度，先不统筹，这是一个方向；第二是先不管基金的统筹，先统一医保政策，比如目录、报销比例等。具体怎么来做还没有方向。
Q8. 处方外流：药店对于医保处方药的承接，在国家医保局对这些事情的看法，会不会认为药店的药师服务还不足以承接这些处方，门特、门慢开得特别慢？
互联网医疗的慢病长处方怎么做？
难度主要在卫健委和医院这边，现在药价零差率减弱了医院的阻碍，但是也没有动力。药师服务、信息系统、监管体系建立这些障碍仍然存在，但这都是技术性的阻碍，只要是技术性的问题就能解决。最大的问题就是零售药店的药师服务能力。杭州对药店卖药有加成，但有些地方也没有加成，所以还是存在问题。
互联网+，在统筹区内是没问题的，包括银川、北京等，开了方子后药店直接能送到身边。最重要的问题是能不能流出统筹区去，如果流不出去就只是信息化。互联网医疗真正爆发是需要跨区域配置，如好的医生资源能在全国范围内配置，但现在做不到。
统筹区内公立医院的处方受到认可，同时统筹区内的互联网医院也可以，或者互联网和线上医院签合作，仍然是受到定额限制的。