公立医院回归公益属性。
李玲 北京大学国家发展研究院教授，北京大学健康发展研究中心主任
从美国的宏观经济数据看，整个国家GDP最大的蛋糕切给了医疗。高昂的医疗费用正在拖垮美国的财政，也在拖垮美国的企业。当年克LINGDUN被选上，就是因为企业界非常支持他的医改，全民医保，但是他上来也没有改成，美国医疗费用的“病”一直还在。后来奥BAMA上台，提出医改，结果也是积重难返，不了了之。
医疗卫生是社会基础设施建设，建得好，国家就能用较少的钱，合适的钱，保障老百姓的健康，从而为经济增加活力。
医疗卫生的问题绝不仅仅是医院、医药的问题，而是国家发展大盘里的一个子体系。
中国的医改从2009年开始，改革了15年，2009年全国医疗卫生总费用是1.6万亿元，2023年中国的医疗卫生费用支出占GDP的比例达到了4.6%，总计高达9万亿人民币，医保负担越来越重。
医改到底出了什么问题，反腐能不能解决问题？根本的解决方案是什么？近日，北京大学国家发展研究院教授，北京大学健康发展研究中心主任李玲在一次访谈中谈到了她对医改的看法，并提出了自己的改革建议。李玲教授的观点深刻、全面，充满了责任感和建设性，发人深省，耐人深思。
问：如何看待新一轮医疗改革？
答：新一轮医改还是解决了老百姓很多问题。国家财政大幅度增加了投资，各种医改的政策不断在推出。过去医疗费用绝大部分是由老百姓来出，现在大头是由医保和财政来出。从这个角度来看，医改还是取得了非常大的成效。
但是在改革的过程中，又产生很多问题，如医疗费用不断上升。根据研究，在过去这十几年，中国每年医疗费用的增长超过美国，超过英国，超过德国，超过法国，上升非常快，现在中国每年医疗费用已经近9万亿/年。现在居民的医保报销比例大概达到70%，但真实的报销比例（还有很多不在报销目录内）大概50%。医改在不断地推进，但老百姓看病贵的痛点还没有解决。
问：医疗费用合理的报销比例是多少？
答：全成本的报销比例最少要70%以上，发达国家是90%，个人只是象征性地付一点。如一个癌症的治疗费用是50万，让老百姓支付一半25万，当然支付不起；但如果只支付10%5万，还是可以承担的。
问：什么是免费医疗，免费医疗能实现吗？
答：免费医疗全称叫做“国家医疗服务模式”，医院是政府办的，老百姓去看病低费或免费。老百姓对“免费医疗”一直呼声很高。巴西、印度、南非、俄罗斯都是免费医疗，现在大部分国家都是免费医疗。医疗已经成为政府的主要责任。
我们现在的医保体系，老百姓是有了保障，但跟现实相差还很远。医疗费用在不断地上升，报销比例并没有增加，老百姓的负担其实并没有减轻。原因在哪里？
主要是制度造成的。我国在80年代前是免费医疗体系，是国家医疗服务体系，现在是医保体系。
我们国家有庞大的公立医院。但这个公立医院是“所谓的”“公立医院”，因为目前国家财政对公立医院的投入是有限的。我们的公立医院财政投入不到8%，其他90%以上费用都要医院自己挣钱养活自己。
因为财政拨款不足，财政没有把钱直接给医院，财政的钱去买了医保，现在有10亿人是居民医保，医保是为了给老百姓治病的。
医院就会想着怎么拿到这笔钱，所以老百姓到了医院之后，会产生过度检查、过度用药、过度治疗的问题。
现在中国人每人平均一年要看7次病，是世界之最，发达国家都是3—4次。这是因为医院要创收。这是制度造成的。结果不仅使整体医疗费用上升，也损害了老百姓的健康。
问：医改的目标和落实的要点在哪里？
对着医院干，抓院长，抓医生或者药品的加成取消，这些都是治标不治本，没有解决问题。
有些改革手段反而在刺激医院去创收。如把药品加成取消了...一个医院药房的成本至少1000万、2000万，现在把药品加成取消了，医院只能多检查，多手术，来弥补成本。
另外，国家医保谈判和集采的昂贵的癌药，医院也都不愿意用。
医改就是要让医院回归公益性，但公益性不是医院自动实现的。
疫情期间，公立医院是不是非常公益性，因为国家第一时间说免费救治，直接把款拨给医院了，它当然公益性。疫情过后，医院为什么不公益性，是财政投入不到位，医院得创收。
公益性的背后是财政和医保投入要到位，是制度设计。
医改的重点是公立医院吗？
答：我们国家不到4万个医院，公立只有1.2万个，民营是2.7万个，公立只占30%，民营占到70%。但是医疗服务的主体是公立，民营医院综合医院很少，大部分都是专科医院。
我们国家医疗服务的主体提供方还是公立医院，核心还是把公立医院管好。
公立医院回归公益，国家医疗费用会不会更高？
答：因为没有解决医院公益性问题，所以现在医疗费用上涨的速度是全世界最高的，大量的钱是浪费的。
1978年，全国医疗费用只有100个亿，医改2009年是1万亿的数量级，到现在9万亿了，仍然没有解决这个问题，我们现在就是得了“美国病”，原因就是没有控制费用的制度设计。
问：如何从制度上解决医院主动创收过度医疗的问题？
答：现在福建三明就解决了这个问题。政府通过制度重建，让医保、医药和医疗形成合力、同向发力，解决了医院的运营、医生的工资的问题。三明是一个欠发达地区，但现在医生可以拿着体面的、阳光的高薪，医院运行也非常好，老百姓的医疗负担大概是全国的三分之一，远远低于别的地方，核心原因就是医院没有了创收的压力。
三明模式做法是把医保、医药、医疗合成一体，政府一只手托着所有的公立医院，设定新的考核和激励制度；另外一只手把持医保。除了医保，还有财政的钱，公共卫生的钱（今年人均要到95元），所有的钱集中在一起，直接拨款给医院。
根据医生的年薪考核规则，直接给医生发年薪。医生就没有激励机制去多开药，多创收，多检查了，所以费用就控制住了。
（备注：三明医生考核制度的核心就是DRG，同样一个病，患者的检查、用药的费用如果高于平均水平，复诊次数高，那就证明医生水平不行，医生的收入就要下降。而且高出的费用医院要买单，医院就有压力要考核医生不能过度医疗、过度用药。）
三明模式是一个创新的、中国式免费医疗。三明制度不是拷贝国外财政直接拨款的免费医疗，而是沿用医保制度，把钱集中起来花，然后解决了医院的运营，通过考核制度的设定，解决了医生的薪酬待遇和过度医疗的问题。
问：三明的成功经验和全国推广的难点？
答：三明模式已经十多年了还未在全国推广开来，原因在哪里？医改主体不应该只是卫生部门，卫健委是推不动的，改革需要把医保、医疗和医院联动起来。三明医改主要的推动方是市委、市政府。
医疗是社会的基础设施。制度设计需要政府来做。
三明就是一个制度设计，从原来医保是赤字，到现在医保是盈余。最近的反腐，三明没有一例，医生在家里睡觉非常安心。
最重要的是，国家层面需要一个机构来统领医保、医疗、医药。现在医保、医疗、医药在国家层面还没有协同起来，不协同的弊端是什么？如三年抗疫，全国医院是亏损，本来医生奋斗在一线，保护人民健康，他们应该得到奖励，但是现在我们医保和医疗不协调。医生把老百姓健康维护好了，但医院反而亏了。
问：全国的医保、医疗、医药都是割裂的吗？
答：都是割裂的。我们国家成立了中央社会工作部，下一步国家比较急切要做的事是成立中央健康委员会，把这相关资源统一起来，派一个真正对这个行业比较了解的人来主管。
在中国，只要有一个能干的领导，就可以把这个事做成。领导都非常英明，但这个行业很专业，需要时间来了解，往往是等他了解了，又到任了，等他明白了，他又没有权力了。
医改不是在底下，不是单个医院，也不是单个药物，就是顶层制度的设计，主管人员能够持续干一段时间，而且要找一个明白人。
问：医改问题能不能靠市场机制来解决？
答：在正常的市场经济中，消费者可以和供给方博弈，信息是对称的。而在医疗过程中，患者去看医生，实际是把自己的医疗决策权给了医生，医生替你做决定，也就是患者的需求是医生代为决定的。如果医生要创收，患者的需求就会被放大。世界国家都从实践中发现，医疗领域如果完全靠市场，因为信息严重的不对称，结果就会严重失灵。医疗领域单纯靠市场肯定不行，但制度需要政府来建。
美国比较依赖市场，它以商业保险为主体，政府把弱势人群包了，65岁以上老人看病政府买单，穷人、弱势人群政府买单。但美国的制度恰恰是一个最没有效力的，美国的医疗费用占到GDP的20%，到现在还没有实行全民医保。美国政府财政支出里，医疗是最大的一项。医疗拖累了企业，降低了企业的竞争力，因为企业要为员工购买医疗保险，还有三分之一的美国人因为医疗破产。所以美国医疗昂贵就是因为没有制度，主要靠市场，医疗费用不仅拖垮美国企业，拖垮了美国个人，也拖垮了美国政府。所以民主党一直要推动医保改革。
政府设计制度，但微观细节上可以用市场机制。我国医保局成立以后实施的集采就是市场机制。药品全球都是垄断行业，政府代表所有的消费者，对上垄断的供方进行谈判。
有制度，就有抓手来控制医疗费用，来保障人民健康。
问：国外医疗体系给我们的借鉴参考意义？
答：现在100多个国家都是免费医疗体系，非洲国家大部分也都是。免费医疗和社会制度没有关系了，而是国家医疗服务模式要符合医疗卫生的规律。
医疗严重的信息不对称，又是由医生来决定你消费什么，而且医疗治好是有概率的，不是什么病都能治好的。这里的核心就是信任的问题。
大部分国家采用医疗服务模式，就是解决信任的问题。
真正的国家医疗服务模式，医生的工资是政府发的。
结语：目前医改虽然取得不少成就，但医疗还是老百姓最焦虑的问题。中国是可以解决这个问题的，等把我们的制度设计好了以后，中国老百姓就会享有最好的医疗
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上证指数上涨了0.2；
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