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投保理赔做保险，鉴保人Figo有答案
大家好，我是Figo。
最近，我处理了一个医疗险理赔。虽然理赔金额不大（约1116元），但涉及医保报销的各种项目，如医保统筹、自付1、自付2、自费等。
是一个学习医保的很好契机，因此分享给爱学习的大家，希望咱们共同进步。
01 案例回顾
理赔经过很简单，2024年1月11日至18日，小朋友因肺炎住院7天。
总计花费3470.22元，其中医保统筹基金支付1727.17元（医保报销部分）、个人自费188.8元（丙类费用、医保外）、个人自理214.04元（自付2、医保外）、个人自付1340.21元（自付1、医保内）。
自己承担部分总计1743.05元。
后续申请学平险理赔，因为是仅限医保范围理赔，医保外费用都不管。
所以最终能理赔的，只是个人自付部分的1340.21元（自付1）。
理赔金额=（1340.21-100）*90%=1116.19元。
02 医保报销模型
国家的医保报销，有自己的逻辑和计算方法，可见下图。
咱们每次就医的费用明细单里，各种各样的费用可分为三类：甲类、乙类、丙类。
丙类费用基本不属于医保范围，纯粹依靠患者自费承担（发票显示：个人自费）。
乙类费用绝大部分属于医保范围，但也有自付部分（也就是自付2，比例大约10%）算医保外费用，也是患者自费承担（发票显示：个人自理）。
甲类费用全都属于医保范围，加上乙类的医保范围内费用，会一起经过医保统筹基金结算。
统筹基金支付金额，也就是医保报销的部分；医保报销后剩余部分，仍需要患者自己承担，也就是自付1（发票显示：个人自付）。
结合上图模型，和前人们的经验，Figo制作了下面这个医保报销新模型。
丙类费用、乙C费用，都是医保外费用（个人自费、个人自理）。
甲A、乙A都是医保统筹基金报销的部分。
甲B、乙B则是个人自付部分（自付1），这里面包括因起付线、封顶线限制产生的自付费用。
03 Figo总结
经过以上的讲解，不知你对医保统筹报销、自费、自付是否有了较为清晰的概念？
不知你觉得有医保是不是就足够了？恐怕还是不一定吧。
这也是为何Figo一直建议，配置不限医保范围的「中高端医疗险」，满足咱们更高层次的医疗需求。
以及配置「重疾险」，满足咱们创造家庭收入、弥补收入损失的需求……
文中若有不足之处，欢迎评论探讨。
若需咨询家庭保险、保险经纪人职业、理赔纠纷处理，都可联系Figo
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