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不断攀升的美国药价令“如芒在背”的美国政府恨不得上演一场“后羿射日”的仙侠剧。然而实际情况却是，美国药物的“净价格”已经连续六年下降。
钞票都去哪儿了？成为了让人最疑惑的问题。
01
标价与净价的关联与区别
在搞清美国药价究竟是上扬还是下行之前，我们需要搞清WAC(批发采购成本)和net price（净价格）的区别和关联。
WAC是制药公司公布的药品的标准价格。这个价格是制造商向批发商或直接购买者提供的药品的标价，不包括折扣、回扣或折扣。WAC通常是高于实际交易价格的，因为它不考虑任何折扣、回扣或其他形式的价格调整。WAC在某些场合也被称作list price（标价）或gross price。它与客户实际支付的价格不同。我们熟悉的制药公司年度财报中公布的年销售额就是基于WAC的数据。
Net Price是药品的实际交易价格，即制药公司最终实际收到的金额，减去任何折扣、回扣、退款等。这个价格更能反映药品在实际市场中的交易价值，因为它考虑了各种形式的价格调整，反映了制药公司实际获得的收入。制药公司年度财报公布的净收入（net revenue）就是基于net price统计的。
WAC是一个制定价格的基准，它提供了一个标准，供制药公司、保险公司和其他相关方使用。然而，在实际交易中，药品往往以比WAC更低的价格销售，因为制药公司会给予折扣以促销、奖励合作伙伴等。
Net Price则更接近药品的实际价值，它反映了药品的实际市场交易情况。药品的Net Price可以根据市场需求、竞争、合同谈判等因素而变化。制药公司通常会努力确保其Net Price保持在一个盈利水平，并在与批发商、保险公司和其他买家的谈判中努力达成有利的价格协议。
总的来说，WAC提供了一个基准价格，而Net Price更直接地反映了药品在实际市场中的价格。
02
标价向上，净价向下
美国药品WAC，即标价，毫无疑问是逐年上涨的。据统计，美国市场的药物在2022年1月至2023年1月期间，有超过4200种产品价格上涨，其中46%的涨幅高于通货膨胀率。在此期间，药品价格平均上涨15.2%，即每种药品涨价590美元。而一年前的药物标价平均涨幅只有11.5%。
相较于不断攀升的标价，美国市场品牌药物的净价格实际上是在持续下滑的。这种反差可能与人们的固化思维相左。2023年，美国品牌药物的平均净价连续第六年下跌。尤其是在考虑整体通胀因素之后，品牌药品净价跌幅更是超过7%。
美国品牌药净价格下跌的数据来自于SSR Health，他们分析了大约1000种品牌药物，这些药物来自大约100家上市公司，其销售数据已经公开。SSR Health数据中的产品和公司占美国品牌处方药净销售额的90%以上，因此具有相当的代表性。SSR Health每季度更新这些数据，其最初的历史数据可追溯到2007年第一季度。
图1 美国品牌药物名义标价、名义净价格，及扣除通货膨胀后净价格变化年度走势图
图片来源：Drug Channels Institute
图1显示了美国品牌药物标价、净价格和扣除通胀后净价格变化的年度走势图。
该图显示，美国药物的标价是逐年上涨的（蓝线），其数据均大于0，意味着每年的涨幅均为正数，即涨价。而净价格在进入2018年后就一路走低，其数值均为负数，意味着净价下降。而通胀调整后的净价格更是出现了较大的跌幅。
需要指出的是，图1中显示的2023年的标价平均涨幅为5.4%，与上文提到的15.2%不符。这种反差可能出自于两个研究机构选择的数据源的不同，前者来自于SSR Health（1000种药物），后者来自ASPE(Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation，4000多种药物)。
SSR Health数据显示，美国品牌药物标价增长仍保持在中幅个位数。2010年至2015年，标价增长了10%至15%。此后标价增长大幅放缓，从2014年的13.5%降至2023年前三季度的5.4%。过去五年平均标价涨幅约为5%。46brooklyn公布的2024年1月（美国药物一般在每年的1月和7月调整价格）的品牌药物标价涨幅中位数为4.7%。
与此形成反差的是，品牌药净价连续第六年下降。2023年前三季度，净价下降了3.0%，通胀调整后更是达到了7.4%的降幅。
03
药物净价下跌原因及影响
美国品牌药物的平均标价上涨，但净价格下降可能反映了以下几个方面的情况：
价格透明度问题：药品行业存在着缺乏透明度的问题，制药公司可能会通过提高标价来提高其收入，但与此同时，它们通过给予更大幅度的折扣和回扣，来吸引保险公司和其他支付方购买其药品。因此，尽管标价上涨，但实际上公司可能获得的收入可能下降。
保险公司谈判能力增强：保险公司、医疗保健提供者和政府等支付方可能通过谈判获得更大的折扣和回扣，这有助于降低药物的净价格。这反映了在面对药品定价问题上支付方对谈判能力的增强。
竞争加剧：药品市场竞争激烈，新药的问世以及仿制药的增加可能导致价格下降。制药公司可能通过降低净价格来吸引更多的市场份额，尤其是在竞争激烈的治疗领域。
政府干预：政府可能通过各种管制措施或价格干预来限制药品价格的上涨，从而促使制药公司对净价格进行调整以适应市场环境。
净价格下降对各方面的影响，取决于其具体背景和市场环境：
制药公司
利：如果非要寻找净价格下降对制药公司产生的益处的话，降低药品净价格可能有助于制药公司拓展市场份额，增加销售量。这可以通过吸引更多的消费者或者赢得更多的合同来实现。此外，通过在医保计划的处方集（formulary）中增加药品的覆盖范围，制药公司也有可能提高药品的销售量。
弊：药品净价格下降可能降低制药公司的盈利能力，尤其是当净价格下降幅度超过了他们的成本削减能力的话，这种影响将对制药公司开发新项目的资金产生不利影响，降低制药公司在研发新药方面的投入，可能影响创新药物的研发速度和质量。
保险公司和支付方
利：净价格下降有助于降低医疗成本，从而减轻了保险公司和支付方的财务压力。这可能使他们能够提供更实惠的保险计划给消费者，并提高医疗保健的可及性。
弊：过度的价格下降可能会导致制药公司减少在新药研发方面的投入，这可能影响到保险公司和支付方获得创新疗法的能力。此外，保险公司和支付方可能需要投入更多的资源来处理价格谈判，因为药品定价的变动可能会引起一系列的调整和重新谈判。
患者
利：药品净价格下降可能降低了患者的药品开支，使药品更加负担得起。这有助于改善患者的医疗保健可及性，并减轻了他们的经济负担。
弊：如果药品净价格下降导致制药公司减少在某些疾病领域的研发投入，这可能会降低患者获得创新治疗的机会。此外，药品净价格下降也可能导致制药公司减少在提供患者支持计划和医疗服务方面的投入，这可能对患者的医疗服务产生负面影响。
政府
利：药品净价格下降有助于控制医疗成本，并降低医疗保健开支。这可以减轻政府的财政压力，并有助于改善医疗保健体系的可持续性。
弊：如果净价格下降导致制药公司减少在研发新药方面的投入，这可能会影响到政府获得创新疗法的能力。此外，政府可能需要加强监管和干预，以确保药品的质量和安全性不受影响。
04
药物净价未来仍将继续下跌
未来几年，品牌药物的标价仍然会保持个位数增长率。2022年通过的IRA法案（降低通货膨胀法案）将对制药商提升药物标价产生一定的掣肘作用。如果Medicare覆盖的药物的价格涨幅超过通胀率的化，制造商将不得不为这些产品支付额外的回扣。
标价上涨的同时，药物净价格可能仍将持续下滑的趋势。造成这种现象有很多原因，包括但不限于以下几方面因素：
药品福利管理者（PBM）开始出现密集整合趋势。PBM的整合可能会增加其规模和影响力，使其能够更有效地谈判药品价格和条款。通过合并成为更大的实体，PBM可以更好地利用其购买能力来争取更优惠的价格。整合后的PBM拥有更大的市场份额和更多的客户，这会增强其在与制药公司谈判药品价格时的谈判地位。制药公司可能更倾向于与大型、强大的PBM合作，以确保其产品能够进入更广泛的医疗保健市场。
集团采购组织（GPO）的影响力。集团采购组织代表独立的医疗机构、医院、诊所、诊所、护理设施等成员，通过集中采购药品、医疗设备、耗材和服务，以获得更有利的价格和条款。GPO的目标是通过集体购买来降低成本，并为其成员提供更高的采购力量和谈判能力。
GPO通常与制药公司、医疗设备供应商、医疗器械制造商以及其他供应商建立长期合作关系。他们通过谈判获得折扣、返点和其他优惠条件，然后将这些优惠条件提供给其成员，从而帮助他们节省成本。
生物类似药竞争带来的降价效应。例如Humira在面对生物类似药的竞争时，尽管其标价仍然在提升之中，但据估计，其净价格在2023年的前三个季度降低了24%。
共付额累加调整政策的运用。共付额累加调整策略，用于调整共付额（例如Medicare的个人支付部分），使得在患者的共付额账户中不考虑制药公司提供的药品折扣或优惠券的价值。这意味着患者即使使用了制药公司提供的折扣，其共付额账户也不会因此减少，从而增加了他们实际支付的医疗费用。共付额最大化会增加患者的共付额支出，从而使保险公司或雇主获得更多的利润。通常，制药公司提供的优惠券或折扣可帮助患者支付他们的共付额部分，但共付额最大化方案可能会限制这些优惠券或折扣的使用，使患者不得不承担更多的费用。
共付额累加调整虽然在短期内可能会增加患者的医疗费用，但从长期来看，它可能有助于降低药物的净价格。
Ref.
1.Price Transparency.ASCO.Retrieved on 05.04.2024.
2.Selecting the right price indicator for pharmaceutical cases.Vega Economics.13.12.2021.
3.Changes in the List Prices of Prescription Drugs,2017-2023.ASPE.06.10.2023.
4.The unseasonably warm January drug price changes.46brooklyn.29.02.2024.
5.Tales of the Unsurprised:U.S.Brand-Name Drug Prices Fell for an Unprecedented Sixth Consecutive Year—And Will Fall Further in 2024(rerun).Drug Channels.05.04.2024.
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