国家卫计委的药品集中采购指导性文件已经酝酿多时，按国务院医改重点工作安排的时间表，应该在6月底之前公布，但由于这是未来几年药品招标采购的重大指导政策，涉及面广，还在处于内部征求意见和讨论阶段。
据悉，该文件的最大亮点绝不是什么「分类采购管理」这类鸡毛蒜皮，而在于卫计委在医院用药方面的指导性意见。卫计委提出了住院用药的付费方式将有可能发生变化，原来在公立医院普遍采用的总额付费模式有可能转变为单病种、DRGs、总额预付等方式；医院门诊也有可能按医保基准价格定额支付。
无独有偶，7月17日国家卫计委在《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》中提出：“加强对新农合基金的管理，确保基金不出现净超值现象。将支付方式改革作为完善新农合制度的重点，大力推进后付制向预付制转变。”
当时就有人问我什么是后付制和预付制，由于一两句话说不清楚，今天干脆写一篇文章结合有可能推行的医保付费方式，来谈谈这个问题。
后付制
最典型的的莫过于按项目付费方式，目前这是公立医院普遍采用的结算方式，按字面意思理解，这是医疗机构提供医疗服务在前，医保支付根据服务项目和数量进行结算付费在后的方式。这种通行了多年的付费方式屡遭诟病，多方质疑。
采用这种方式，无法对医疗费用进行有效的控制，很多医院大处方或过度检查、过度医疗浪费了有限的医保资金。同时，这也是「以药补医」形成原因之一，医院和医生都有增收的冲动，后付制无疑提供了可行的「支付保障」。
由于以上种种弊端，特别是在医保控费的大前提下，国家也在尝试多种可行的付费机制，于是，就有了以下的预付制方式。
总额预付
通俗地说，总额预付就是医保部门依据医院的相关历史数据进行综合评估，计算出人均医疗费用，按此费用标准预付给医疗机构定额包干使用。如果超出限额由医院自行承担。预付也并非一次付清，而是医保部门根据医疗机构的患者住院规律来核定支付比例。
总额预付制目前已经在北京、上海等多个城市试点。上海是最早推行总额预付制的城市，2009年先在基层医疗机构试点，继而扩大到所有的三级医院。上海总额预付制的特点是「双总控」机制，即控制总费用和药品费用增速控制指标。通过此举，使得医保费用快速上升的势头得到了遏制，总额预付制度已经成为上海医保支付方式的主体。而北京在2010年开始在4家三甲医院进行试点，2012年推行到33家，到目前为止，几乎覆盖了全市二三级医院近200家。
按人头付费
（这种付费方式是谁发明的？怪吓人的，想起了血滴子和吕四娘）
顾名思义，就是医疗机构在一定时期内所覆盖的医保人群数量，来预先获得医保支付的一种方式。这种付费方式貌似在一些城市的社区卫生服务中心较为常见。记得有一次看到某都市报追踪报道患者到某社区服务中心看感冒，由于医保核定的费用超标，居然要跑三次医生才有办法开出处方。
服务单元付费
也就是将医疗服务流程，按照特定的参数划分为一个个服务单元，如一个门诊人次、一个住院床日。医保部门根据医院的服务单元量进行偿付。其总费用公式为：总费用＝平均服务单元费用×服务单元量
单病种付费
所谓单病种付费是按照单一病种的诊疗情况，核定该病种的定价，属于预付制方式，这一付费模式最大的特点是“按病种人次结算，超支不补，结余归己”。医院是否盈利，取决于该病种的核定的收费标准和患者实际住院费用之间的差额。
这种方式，逼着医疗机构采用精细化管理和高效的诊疗方案,能够抑制大处方的冲动和遏制医疗资源的浪费。但其缺点亦很明显，医院会根据医保核定的标准,有可能会拒绝危重急症病人,推诿患者，也很可能为了控制成本而人为降低医疗质量。
此外，同一种疾病，由于受患者病情、年龄、是否有并发症等等复杂因素影响，在诊疗过程中实际消耗的医疗资源也有很大差别，如果不进行进一步的分类，就很难划分诊疗合理与否的界限，很难实施整体医学临床评价。
既然单病种付费也存在缺陷,那么还有什么较为合理的付费方式呢?
DRGs付费
这是耶鲁大学在1979年研究出的一种住院病人病例组合方案,随后在美国推行。这同样也是一种预付费制度。DRGs是Diagnosis Related Groups的缩写，中文翻译为「诊断相关分组」，其核心思想就是在单病种的基础上，将具有某一方面相同特征（年龄、手术与否、是否有并发症增及合并症等）的病例分为一组，通过分成大约500种情况进行医保支付。很显然，DRGs相比单病种的粗放管理更加显得精细和科学,这也使得DRGs在很多国家采用。
目前DGRs付费在北京6家医院试点,病组也从最初的108个推广至605个。DRGs是个精细活，不仅需要医院投入巨大的人力物力来进行相应的业务流程改造,也需要医保部门的具有相应的医学专业人员以获得监管能力的同步提升。
据相关媒体报道，北大人民医院为试点所做的准备工作就历时三年，非常繁琐。比如，首先需要规范疾病诊断和病案首页，建立智能化的辅助系统；建立学习型临床路径管理应用系统；建立医疗质量评价和监测保障系统；建立与科室收支结余脱钩的关键绩效指标考核体系等等。北大人民医院花了三年时间，失败了3次，才最终完成了临床路径管理应用系统的建设。
处方药营销的变化
随着国家医保政策的不断完善，参保就医率显著提升，与此同时，医保资金吃紧，医保控费成常态化，这也是医改的一大重点工作。接下来，医保支付方式将不断探索和尝试，原有的按项目付费的后付制逐渐转变为预付制，医生的处方冲动将会得以遏制，处方药营销环境和方式方法将会有较大调整,医药销售人员的压力将显著提高。
如何迎接新的挑战？明智的做法不是热衷打探小道消息，而是扎扎实实学点政策和掌握销售规律，在变化来到的时候，才能从容不迫迎难而上、顺势而为。
一下次,我们将来学习一下关于临床路径的话题.
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出品人：云团队 作者：点苍鹤
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