2023医保飞检已启动,重点检查医学影像、临床检验、康复;每个城市抽取1家医院、1家药店

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医保基金监管进入常态化,每年的医保飞检将成为监管的焦点。

医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点

7月15日,国家医保局 财政部 国家卫健委、国家中医药局联合印发《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》,明确检查对象和内容,继续聚焦重点,今年选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。

检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况,必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

采取“省份交叉互检”模式

采取“省份交叉互检”模式,通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制,原则上每组检查人数控制在60人以内,检查时间控制在10天以内,视情况可延长检查天数。计划在2023年8月—2023年12月期间实现对全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团全覆盖检查。

2023年飞检分为三个阶段:

飞检启动(2023年7月);

飞检实施(2023年8月—2023年12月);

飞检总结(2024年1月—3月)

检查对象:各省医保基金用量较大的城市,每个城市抽取2家医院和1家药店

1.被检城市。由国家医保局会同有关部门从各省范围内选择医保基金用量较大的城市(一般为地级市)作为被检城市,直辖市直接作为被检城市。

2.被检单位。由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店,连同市级医保经办机构共同作为被检单位。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。原则上既往接受过国家飞行检查的机构,不再作为被检单位。

检查内容:

1.针对定点医疗机构检查。

包括医保内控管理情况,财务管理情况,药品、耗材集中带量采购执行情况,全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。

2.针对定点零售药店检查。

包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品,空刷、盗刷医保凭证,伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目,伪造处方或参保人员费用清单,为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。

3.针对医保经办机构检查。

包括与医疗机构费用审核和结算支付情况,对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况,DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况,智能审核系统使用情况,对定点医药机构日常核查落实情况等。

2022年度医保飞检结果公布:全年共检查23省48家医院

6月13日,国家医保局发出《国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告》,通报了2022年在全国范围内组织医保基金飞行检查(简称“飞检”)情况。全年共组织24个飞检组,完成对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检。

《公告》上所提及的华中科技大学同济医学院附属同济医院,2022年该院曾因骨科存在医保违规结算被重罚过,引起行业的高度关注。

2022年度医保飞检定点医疗机构共48家医院。

这48家医院分布在23个省区市,包括广东、湖北、江苏、浙江等医疗资源较为发达的省份,以及河南、湖南等中部省份,也覆盖了青海、西藏、内蒙等西部少数民族地区。被抽检的医院数量,绝大多数都是2家,青海4家,湖北和西藏均为3家。

被抽检的医院,大多数都是当地较为知名,甚至全国知名的大型三甲医院,比如广东的省人民医院、中山大学附属第一医院,湖北的华中科技大学同济医学院附属同济医院、武汉大学中南医院江苏的省人民医院、南京鼓楼医院,浙江的浙大附二医院等。

也有一些民营医院,比如武汉亚洲心脏病医院、长春圣心积善医院、济南威高肾科医院等专科医院。

2022年飞检公告显示,飞检组抽查了48家定点医疗机构,包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。

其中,重复收费、超标准收费、分解项目收费,这48家医院都存在此类问题,这是医保基金违规使用的“重灾区”,据上一年度《2021年度医保基金飞行检查情况公告》,也可发现重复收费、超标准收费、分解项目收费现象极为突出。

46家医院(仅有2家幸免)存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的问题,也是需要严厉监管的;

此外,43家医院存在不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算,39家医院存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药的问题......种种违法违规行为,都是监管部门严厉看管的领域。

2022年5月,国家医保局发布2022年医保飞检工作通知,将检查时间的范围框定为2020年1月1日以来的医保基金使用情况。追溯飞检、“倒查两年半”传递出十分强烈的监管信号。