来源：浙江新闻
编辑：云中鹿
金华成为全国医保支付方式改革试点市
今天（5月20日）上午，国家医保局召开视频会议，公布DRG付费国家试点城市名单，金华成为浙江省唯一入选城市。这意味着，金华医保“病组点数法”付费改革正式纳入DRG付费国家试点。
DRG，称为疾病诊断相关分组，是一种病人分类方案，是国际上比较有效和先进的支付及管理工具。
为了合理使用医保基金，提高医院服务质量和基金管控水平，增强群众看病就医的获得感，早在2016年7月，金华就在市区7家主要医院启动实施医保“病组点数法”付费改革，以按病组（DRG)付费为核心，综合运用总额预算、疾病分组、点数记分等多种手段，开展多元复合式付费改革试点。
2017年7月，在金华市区所有49家住院医疗机构实施“病组点数法”付费改革。2017年9月，金华被列为浙江省医保支付方式改革唯一试点市。
2018年，金华市所有定点医疗机构住院全部按“病组点数法”进行医保支付，形成疾病分组634个，实现全市住院病种全覆盖。
金华市医保局组建以来，积极推动国家试点工作落地，多次赴国家医保局汇报金华医保“病组点数法”医保支付方式改革的做法和成效，得到了国家医保局领导的充分肯定。
金华医保“病组点数法”付费改革实施过程中，金华从建机制入手，探索医保精细化管理路径，实施疾病诊断分组付费全覆盖，通过建立医保基金合理增长控制机制，“结余留用、超支承担”激励约束机制，有效激发医院管理内生动力，医保由此从数量付费向质量付费转变。
经过近3年的努力，金华医保“病组点数法”付费改革成效取得了明显的成效，实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢目标。国内医保权威清华大学杨燕绥教授点赞：“做DRG金华肯定不是第一个，但却是走得最远的。其他地方实验多年不如金华实干一年。”
从目前运行情况看，均次住院费用下降明显，2018年7月至12月，金华市区49家医院均次住院费用由9147元下降到8830元。
群众自费自负医疗费用同步下降，2017年医保年度（7月至次年6月）市区为-7.46%，减轻群众负担近亿元。医疗机构精准控费能力大幅提升，2018年7月至12月，病组费用下降或持平的为482个，总费用占比为87.2％。
2017医保年度市区医保基金实际支出增长率为6.53%，与改革前三年平均14%的增长率相比有了大幅下降，医保基金支付能力达18.7个月，处于安全运行区间。
DRG方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素，有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，促进医疗机构运行机制转换。
此次试点工作将在国家统一指导下，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用，实现“五个一”目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培育一支队伍、打造一批样板。
同时要把试点城市打造成DRG付费的样板，形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步以点带面全面推开DRG付费打好基础。
金华将以此次获批全国医保支付方式改革试点市为契机，承担好国家试点任务，建立改革协调机构，完善基础工作，牵头制定本地配套政策，推动金华医保“病组点数法”支付模式在全国复制、推广，并在浙江省率先推广实施。
4+7集采之后，DRGs医保支付改革才是重头戏
此前（2018年12月20日），国家医保局发布通知，将组织开展DRGs国家试点申报工作，加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点，探索建立DRGs付费体系。
当时通知就指出，原则上各省可推荐1-2个城市作为国家试点候选城市，要求试点城市应具备以下条件：
一是试点城市当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与DRGs付费方式改革意愿或已开展按DRGs付费工作；医保行政部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力。
二是试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器互联互通，保证数据传输的及时性、完整性和准确性。
三是试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件。试点医疗机构医院领导层和医护人员有较强的改革主动性，并能准确把握改革内涵；诊疗流程基本规范，具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度；可以提供分组必须的近三年的完整、规范、标准化的医疗相关数据；具备对HIS系统接口进行改造的能力，与医保经办系统及分组器实现数据互传。
四是试点城市医保部门与本地卫生健康、财政等有关部门，以及区域内试点医院保持良好的合作关系，已经建立常态化的协商沟通机制。
五是试点城市医保基金运行平稳，有一定结余。
而此次金华市成为试点城市，也正是符合了上述几项条件。
云端曾预判，在4+7带量采购打压价格之后，重头戏还在医保支付改革上。药品价格是医保支付改革路上的一个障碍而已，最终要建立完善的医保支付体系，包含药品耗材和医疗服务，按病种付费+临床路径才有可能开展，而DRGs比按病种付费还要精细化。
据了解，DRGs是一种病人分类的方案，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，医保所支付给医院的费用随即确定，再依据个人的报销比例，病患个人支付的费用也即可确定。
也就是说，DRGs是将疾病的各项花费打包，医保对此打包病种进行固定额度的支付，以此来实现医保控费。