摘要
近年来医保准入问题愈加受到各方广泛关注，通过医保谈判药物的“最后一公里”落地问题有所缓解，但仍存在诸多挑战。国家医保局官网于6月28日公布《2024年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》（以下简称《工作方案》）这意味着，新一轮的“国谈”号角再次吹响。本次国家医保药品目录调整工作于7月1日正式启动，并预计11月份完成谈判并公布结果。
一、政策介绍与调整原则
医保谈判政策的出台与调整是国家医保制度改革的重要组成部分，也是应对当前医疗卫生领域新变化、满足人民群众健康需求的必然要求。以2023年为例，国家医保局发布了《谈判药品续约规则》及《非独家药品竞价规则》，进一步明确了续约品种的管理方式，对连续纳入目录超过8年的药品纳入常规目录管理，对连续纳入目录超过4年的品种，支付标准降幅减半。此外，还增加了对“真创新”的支持，允许符合条件的创新药在触发降价机制时申请重新谈判，谈判降幅可不必高于简易续约规定的降幅，从结果上看这些政策取得了显著成效。
如今医保谈判进入第六年，从开始的准备和申报阶段到最后的谈判、竞价与结果公布阶段，体系已逐渐成熟。梳理《工作方案》可以发现，本轮谈判在坚持“公正平等、为民砍价”这一原则的基础上，对申报条件、调出品种范围与专家监督管理进行了适度调整。
二、医保谈判热点
医保谈判是一场国家医保局与企业间“争锋相对”的“灵魂谈判”，其基本任务是：保障基本、患者受益。限于我国医保统筹基金的有限性和创新药物社会需求的无限性,需要“尽力而为、量力而行”，在医保基金财力可持续的基础上实现药品保障水平的提升。国家开展药品价格谈判的作用，就是解决三方的可负担性问题，一是医疗保险部门首先要确保医保基金的可负担性,二是保障患者群体自费部分的可负担性，三是医药企业对最终谈判达成的协议价格可以承受，既能满足生产成本又有一定的利润，促进再生产和保证对研发的进一步投入。通过医疗保障的高质量发展，促进医药工业高质量发展。
近年来，医保谈判已从单纯降价的“战略购买”逐步转向“价值购买”。医保谈判的药价主要基于药品的临床价值，在全面科学评估的基础上确定社会意愿支付价格，与企业谈判协商。企业在“以量换价”的市场机制下,在不超出医保基金和广大参保人员经济承受能力的前提下，最终确定谈判药品的成交价格。
六月以来已有多家药企主动降价，发出表示“诚意”的谈判信号。其中就包括罗氏制药的30mg的注射用维泊妥珠单抗从每瓶10400元降至每瓶9580元和阿斯利康的德曲妥珠单抗由原先的8860元/支降为6912元/支。除了跨国药企展现了医保谈判的决心，国内药企也做足了准备。6月18日有消息称，康方生物卡度尼利单抗（PD-1/CTLA-4）价格下调，单支价格从原先的13220元降至6166元，降幅53.4%。康方生物向健识局确认：降价就是为参加医保做出的调整。
据RPDB数据库中数据分析，2019年-2023年通过医保谈判纳入医保目录的药品（以肿瘤、罕见病和免疫相关疾病为代表的）包装价格普遍呈现下降趋势。
图1：2019-2023年肿瘤、罕见病和免疫相关疾病三大类药品的包装价格变化趋势柱状图
数据来源：RPDB数据库样本药店放大整体市场数据，中国医药工业信息中心
图2：2019-2023年肿瘤、罕见病和免疫相关疾病三大类药品的包装价格表格统计图
数据来源：RPDB数据库样本药店放大整体市场数据，中国医药工业信息中心
同时医保依然是创新药最有力的支持和推广平台。从2021年“九期一”（甘露特钠胶囊（代号GV-971））获70.47分进入医保谈判到2023年国家医保药品目录内药品总数已增至3088种，其中西药1698种、中成药1390种，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到进一步提升。据Pharma-ONE数据库统计结果显示，2023年首次通过谈判准入的抗肿瘤和免疫调节领域的药品如下：
图3：2023年首次通过谈判准入的抗肿瘤和免疫调节领域的药品
数据来源：Pharma-ONE数据库准入医保目录数据，中国医药工业信息中心
国家医保局目录动态调整机制的建立，打开了创新药“跑步”进医保的大门。预计2024年会有更多的创新药、好药纳入其中。
三、市场影响与未来展望
医保目录调整对药企以及市场带来一系列改变。以BRAF激酶抑制剂达拉非尼联合MEK抑制剂曲美替尼（D+T）为例，这是一款针对肺癌罕见突变的创新靶向药，于2023年3月进入我国新版医保目录。对于研发此药物的创新药企而言，这一消息无疑是一剂强心针。纳入医保后，该药物的市场准入门槛大大降低，能够迅速覆盖到更多需要治疗的患者群体，从而带动销量的显著增长。这不仅为药企带来了可观的经济回报，更激发了其在研发领域的持续投入和创新热情。而对于仿制药企，尤其是那些试图通过低价策略抢占市场的企业来说，这无疑加剧了市场竞争，迫使他们寻找新的增长点或转型路径。
医保谈判的初心便是“惠民”。6月28日，国家医保局发文解读目录调整方案时表示，药品通过谈判纳入医保目录，不是目录调整的终点而是起点，最终目标是让参保人买得到、用得上、能报销。
然而，在真正落地实施中，完成国谈只是第一步。虽然医院和药企对于“药品落地”这一意愿“双向奔赴”，但仍道阻且长。从医保谈判本身而言，其加剧了药企竞争，使药品入院的难度加大；而从整体医疗形势看，传统药品仍占据主导地位，新药的市场受到一定限制。自医保谈判工作常规化后，国家医保局、国家卫健委等已关注到谈判药品落地难题，陆续发文推动药品进院，地方也不断出台相关措施，加速国谈药落地，例如江苏先后出台《推动创新药械使用促进医药产业高质量发展行动方案》《江苏省医疗保障条例》，明确了医疗机构使用“国谈药”的主体责任。国家药品目录发布后，定点医疗机构应当在一个月内将国家谈判药品按需纳入医院采购目录范围，以及“双通道”政策（将定点零售药店纳入医保谈判药品的供应保障范围，实行与医疗机构统一支付，以解决谈判品种的可及性问题）。
四、结语
2024年的医保谈判政策不仅是对医药行业的一次深刻洗礼也是推动其高质量发展的关键一步。在政策引领下和市场的驱动下，医药行业正逐步走向更加规范、高效、可持续的发展道路。这条互利的道路提升患者对新药的可及性的同时，还促进了医药企业的创新发展，进而推动国家在医药领域的发展，真正实现了“双赢”。
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