我们今天非常荣幸地请到了吕医生，主要致力于脂肪肝、肝硬化、病毒性肝炎等的治疗研究。目前发表论文50余篇，进行过药物治疗，NASH非酒精脂肪性肝炎的临床实验，然后与世界顶尖的大咖们在项目的治疗方案上有过一些论证会。然后我们今天也把大家都比较关心的NAFLD包括NASH的一些问题来这边请教给吕医生。
1、NASH以及NAFLD目前临床上的诊疗流程，哪些些时候会用到fibroscan这样的设备
因为一般来说就是说通常很多患者就是我们可能一般来说NAFLD或者是那个NASH的话，特别是NAFLD
我们一般来说就是患者可能发现都是在体检的人群当中，我们一般每年患者都会做一些健康体检。那么健康体检的时候有时候会发现血清肝功能里面有叫Alt我们就说是所说的就是我们说的谷丙转氨酶升高，还有就是GGT也就是说我们谷氨酰转氨酶升高。那么这个升高的时候如果说以前没有一些平素的像什么病毒性肝炎或者是这些既往的病史，那么我们一般通常就是要进行筛查这个NAFLD的情况。那尤其是对于那种已经有一些代谢性的毛病，比方说糖尿病、高脂血症，还有一些像新冠心病之类的心血管类的毛病的话，那么这个NAFLD的发生的风险就更高。
当然我们可能在平时的时候我们也可以看到说，本身我就就是患者的个体，如果患者肥胖，那么这个风险更大。再加上这个刚刚我说到的一个血清里面的一个肝功能的异常，就是说到了谷丙转氨酶和谷氨酰转氨酶升高的话，那么我们可能是要重点去排查一下这个患者有没有NAFLD。然后NASH的话就是NAFLD里面的一种。那么一般来说什么叫NASH，NAFLD相当于非酒精性脂肪性肝病，那么NASH非酒精性脂肪性肝炎就是通常里面所说的一种。那么肝炎就是发生了一些转氨酶的一个肝功能的一个异常，就是我们说是lt就是谷丙转氨酶，谷草转氨酶来自于那个谷氨酰转氨酶这一些酶类的升高，就是我们通常所说的NASH。
当然在对于我们专业行业领域来说的话，真正意义上的NASH那是需要患者去做一下肝脏组织的一个活检。
那么肝组织活检里面有一个病理的评价，如果里面看到了有一个明显的肝脏炎症的变化，有气球样变性，还有一些就是坏死、脂肪样变性等这些情况，如果我们评分达到5分以上，那么我们可以说这个人是有NASH的。
但是因为真正临床上其实说让一个脂肪肝的患者去做这个肝组织活检的话，就是可能患者的依从性会比较差一些。他就想我就是一个脂肪肝，我减肥就可以了，再做一个B超这种情况。然后来明确一下到底自己是不是有脂肪肝或者是脂肪性肝炎。就临床如果是单纯性脂肪肝的话，我们基本上还是以饮食和运动作为最主要的一个治疗方式，也就是一个生活方式的一个改善。很多文献都有表明NAFLD患者有1/4的人群慢慢的就进展成为这个NASH，那么再有1/4的人群可能出现了一个纤维化。那再过几年以后，可能又有1/4的人群又出现了一个肝硬化乃至于肝癌的发生。所以就是，特别是这种NASH的患者有15%到25%的人群年发生率肝纤维化的比率是明显增加的。
最近的2019年的流行病学调查研究发表在我们肝科比较权威的杂志上，一篇叫hepology的一个文章，里面就提到现在NAFLD在我们亚洲的流行率达到了27.37%，所以这个还是不容忽视的了。不论是从流行率还是它的危害都是非常巨大的。当然因为NAFLD，它是一个代谢性疾病，它同时还会增加心血管毛病一个全因的死亡率。所以应该是说这类人群的治疗和关注度要增加起来。
脂肪肝的诊断，特别是NASH的诊断，可能临床金标准的还是肝组织活检。但因为它是有创的，而且成本其实相对也比较高，患者也会比较恐惧。所以很多就是因为有创伤性的操作可能对于脂肪肝的人群来说，最后能做的基本上不是很多的。那么我们随之而来的可能就是现在有的深化，还有一些影像学的。影像学的我们可能做的比较多的还是fibroscan，它主要是一个瞬时弹性成像检测技术，里面是有两个项目的，一个是主要是关注脂肪的程度。分为轻中重度。它有一个caps，正常的话是在238以内，如果大于292，就是重度，259到292之间是中度，那230级到250级的话就是一个轻度的脂肪肝。fibroscan还有一个关于硬度的一个检测，就是关于纤维化评估的一个检测。
2、目前临床上除了活检外的检测方法，包括血液biomarker，CT，Fibroscan，MRI，MRI-PDFF等各自的适用范围及缺陷。
fibroscan可操作性强，使用人员加以培训就可以上手。因为它要求的只要是在规定的某一个肋间隙，就是我们一般在肝脏前区的第六到第八这个肋间隙，固定某一个肋间区。当然现在也有一些像磁共振之类做脂肪含量的测定。但是磁共振比较贵，成本比较高，它的可及性也比较差一些，而且机器必须要有相应的软件设进去，临床可能很多地方还做不到。
fibroscan价格比较便宜，一百五六十块钱左右，而且是进医保的，基本上每个患者都可以做到。另外它是没有放射性的，还可以动态检测。MRI-PDFF价格还是相对比较贵的，基本上是要在1000块钱左右做一次，主要还是脂肪定量的评估。然后如果要做那个硬度测量的话是MRI，就要产生额外费用，还需要专门的软件来分析。所以总体来说从经济价值和可及性来说的话，可能MRI-PDFF、MRI只能三甲医院才能做得到，同时还是需要对操纵人员加以专业培训。不是像fibroscan操作简单，基本上临床医生直接就可以在自己科室里面用到这个机器。
3、NAFLD目前各个阶段临床上的主要干预方法
现在临床指南提到的首先是饮食和运动的疗法，也就是说生活习惯的改变。一个就是我们吃的东西肯定是要限制一点，目的是为了减重、改善胰岛素。那么还有就是运动，那不是说我去活动个5分钟或10分钟，这样就算运动了，它其实有一个要求的，比方我每个星期七天里面我必须有五天，每天至少要有一个30分钟以上的一个有氧运动。或者是比较高强度的话，可能要达到20分钟以上。NAFLD一般和代谢疾病相关，控制饮食和多运动可以预防像糖尿病、代谢综合征以及其他的相关并发症。通常临床上想看到的就是肝脏里面的脂肪层积少了，然后后续的可能就是纤维化减轻了。
第二是针对代谢疾病来通过吃药来控制。第三，因为NASH涉及到肝功能异常，那么我们也要适当用一点保肝药品，保护干细胞，抗氧化、抗炎。然后甚至于有些人可能出现了一个肝硬度的上面的一个异常，可能要用点抗肝纤维化的药物。通常来说保护肝功能损伤的药物还是比较多类的，比方说有保护肝细胞膜的，像多西磷脂纤胆碱。转氨酶比较高的话，可能还有一些降酶的一些药物，比方说甘草酸制剂这一类的。
针对已经出现肝纤维化的情况，国际上基本上还没有是FDA批准的药物。那么中医药在这一块还是有很大的优势。
4、NASH药物国际上研发情况
主要针对四个方面方，分别是脂肪酸合成的，脂肪毒性的代谢应激、炎症凋亡、纤维化。只要是四个环节，这一块的要靶点。举个例子奥贝胆酸，三期临床失败。它可以改善纤维化，
还是被FDA拒绝了。那为什么呢？它有明显的副作用，就是用了这个药品以后，很多患者出现了一个低密度脂蛋白的升高，还有一个严重的瘙痒。低密度脂蛋白升高的话，会带来心血管风险。
那么还有利拉鲁泰，索拉鲁泰，最后也还是不行，涉及到一个后续全因死亡率的问题，它虽然说就是说对于减重，对于改善胰岛素抵抗都是有作用，但容易导致死亡。还有PPAR激动剂也是药物也二期临床，现在正在进行三期临床。奥贝胆酸本来不是用在脂肪肝这个地方的，原来是用来治疗肝脏。另外有一个疾病叫原发性胆汁性肝硬化，那么它主要来就是来改善胆汁淤积这一类的。然后偶然发现它对这个肝脏脂肪的含量还有感染纤维化的情况能有改善。但刚刚提到了它有一些低密度脂蛋白的升高，皮肤瘙痒这些副作用。NAFLD不是光就单纯的脂肪肝和NASH，它可能有后期的像纤维化肝硬化，更容易增加疾病的危害。
国际上药品比较多，但是还没有比较确切的、疗效又比较好的药品。国内有一个新型的药物，就是PDE抑制剂，目前来说可以看到它的安全性和耐受性还是比较良好的，它对于改善ltst也是可以的。刚才我也提到一个pdff的情况，它对pdff测下来的一个脂肪的含量也还是有明显的下降。中医方面，健脾去湿方主要是去脂肪的。基本上很多肥胖型的人活动量比较少，湿气比较重，要以健脾去湿为主的。目前还没有就是特别理想的一个药物。
5、专家觉得目前临床上fibroscan有哪些可以提升的地方
关于fibroscan和fibrotouch，不足之处在于会受到肝脏炎症、胆汁淤积、肝脏淤血，或者乃至于身体过度肥胖，乃至于腹水这种，会影响数值不准确或者是检测的失败。现在探头好像主要是M探头，腹臂如果已经超过两点五个公分，那其实测出来的值就不准了。另外还有这个机器毕竟是人去操作的，所以这个培训也是挺重要的，要减少人为因素误差。
肝活组织检测应该做一个相应的比对，来确证它的可靠性，测试集做好以后，然后可能再有一个验证集，因为毕竟肝组织活检的可及性比较差。目前临床用fibroscan或fibrotouch可能不能完全把所有都涵盖了。因为毕竟现在可能用的比较多的还是在乙肝、病毒性肝炎这一类的疾病，它其实还要有一个比较明确的定义。那么或者我们可以做一些非常诊断模型，里面涵盖一些fibroscan或fibrotouch的值，同时结合深化，然后更好的做出比较。希望能够有一个比较简易的模型，就是不用那么像以前的那NFS这种写文化评分。它实在是临床操作起来比较麻烦，可能要装个App。
6、目前专家临床上肥胖的患者比例高吗
肥胖患者比例应该来说还可以，不是说所有胖人才会出现肝功能异常。
针对肥胖治疗，我们不推荐减肥药，中医可以采用理疗、针灸的方法。中医辨证论认为每个人的体质状态不同，可能每个人的药方都会有所差异。还有更细致的做法就是在手机下载APP，观察每天的碳水化物含量之。治疗肥胖最主要要把不良的生活方式给改善了。这样才能从根本上解决这个问题。