☆ 而当疾病进展或出现并发症时，支付方往往要为此支出更多的钱。CVS的一项研究得出结论：按时使用糖尿病药物可预防并发症的出现，否则最终可能导致雇主损失2000多美元。
☆ 去年李克强总理在国务院常务会议上提出，对参加城乡居民基本医保的高血压、糖尿病患者，其在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药将统一纳入医保支付，报销比例提高至50%以上。
今年1月，西维斯健康公司（CVS Health）宣布了新的RxZERO计划，允许健康计划的发起方（保险公司）和雇主向员工提供所有类型的糖尿病药物，且员工购药时无需自付费用，目的是提高患者治疗的依从性，更好地控制病情。这意味着，参与此计划的糖尿病患者可以免费用药。
而除了西维斯，其他的保险公司也在为保证糖尿病患者用药费尽心思。为什么他们会愿意替糖尿病患者买单？
四个人的麻将，每个人都能赢钱
美国将“医药分开”践行得比较彻底，患者去医院就医后，通常都是凭处方到院外的药房购药，院内药房主要为住院患者服务。CVS Health就是美国最大的药品零售商之一，目前共有约9900家药房，1100家诊所，超过1.02亿的会员，全美每5张处方中就至少有一张由CVS药房调剂。
来源 | Christopher Lee/Bloomberg
与中国不同，美国的医疗保险领域是以商业保险为主，政府要求雇主必须为员工投保商业医疗保险。患者去药房购药产生的药费，通常会由保险支付一部分，余下部分患者自付。CVS公布的RxZERO计划取消了糖尿病患者的自付费用，那么该费用必将改由保险方支付，理论上保险方应该将费用再转嫁给雇主，即提升保费或设置更高的免赔额，才能维持原有的收支水平。但事实是，在免除患者自付的同时，保费及免赔额也不提升。难道保险公司愿意贴钱做这件事吗？
在美国，所有糖尿病药物的平均自付费用是244美元/年，服用品牌药的患者平均费用为467美元/年，大约12%的患者每年花费超过1000美元。美国糖尿病协会社会影响副主席Kelly Mueller说：“有3000多万美国人患有糖尿病，其中很多人因为难以负担昂贵的处方药而控制不好自己的病情。”某些糖尿病患者有时被迫放弃用药，这可能导致疾病进展，并引发心脏病等并发症，甚至可能会致命。
而当疾病进展或出现并发症时，支付方往往要为此支出更多的钱。CVS的一项研究得出结论：按时使用糖尿病药物可预防并发症的出现，否则最终可能导致雇主损失2000多美元。
RxZERO计划涵盖了几乎所有类型的糖尿病药物：除了胰岛素以外，还有SGLT2抑制剂、GLP-1R激动剂和用于Ⅱ型糖尿病患者的DPP-4抑制剂等高价药物。但在处方上限制更加严格，采用的是PBM（药品福利管理）成本最低的处方集，可选择的药物主要是仿制药。因此，保险公司实际平均为每位糖尿病患者多支付的钱不到244美元，大约是156美元/年。
用156美元节省了2000多美元，而且患者的病情控制得更好了，药房销售的糖尿病处方药物也更多了。看起来患者、雇主、药房、保险公司这四方凑成的一桌麻将，每个人都是赢家。
“3美元药物清单”
无独有偶，美国保险公司奥斯卡健康公司（Oscar Health）也推出了提高糖尿病患者用药依从性的方案——给胰岛素设定3美元的最高价。
Oscar Health列出了一份“3美元药物清单”，包括胰岛素等大约100种高价药物在内，可覆盖约90%的常用处方药。Oscar的发言人表示：我们向药厂支付的费用没有变，但会员购买清单内的药物仅需支付3美元，其余的由Oscar承担。
虽然要承担更多药费，但通过药物清单可以提高仿制药的使用率，减少对品牌药的支出，由此能够降低保险总支出，而且从长远来看，患者治疗依从性的提高也能节省更多资金。
但是，受纽约州目前法规所限，该产品在纽约、新泽西和加利福尼亚州均不可用，一些本身享有某些医疗保险福利计划的患者也不能使用。目前，Oscar的42万名会员中，大约有20万人可以使用“3美元清单”。Oscar正想办法与州监管机构合作，以期惠及更多患者。
报销比例提高至50%以上
在中国，对糖尿病等慢性病的医保报销比例在提高。
根据光华博思特发布的《2018健康大数据：中国国民健康与营养大数据报告》，中国居民慢性病患病率已达23%，慢病死亡人数占总死亡人数的86.6%，其中18岁及以上的成人中，高血压患病率25.2%，糖尿病患病率9.7%。
出自《2018健康大数据：中国国民健康与营养大数据报告》
慢病作为国人最大的致命因素，也已经引起了国务院的重视。去年李克强总理在国务院常务会议上提出，对参加城乡居民基本医保的高血压、糖尿病患者，其在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药将统一纳入医保支付，报销比例提高至50%以上。有条件的地方可不设起付线，封顶线由各地自行设定。
相比于美国不同保险公司有不同保障政策的情况，我国的政策有比较强的整体性，且由于人口基数大，一项新政策的推出，可能涉及到非常大量的患者。如根据患病率计算，城乡居民医保里面大概有3亿多高血压、糖尿病患者（包含未确诊的潜在患者）。
为3亿多人报销药费，会不会给医保基金带来巨大冲击？
国家医疗保障局待遇保障司司长王芳琳表示：实际有多少人直接受益不是简单根据患病率来计算，还要考虑病人对自身是否患病的知晓率，以及确诊后的治疗率，不一定全部患者都靠用药治疗。实际糖尿病的治疗率只有32%左右，高血压大概是45%。大概测算下来，最直接受益的有1亿多人，涉及到的医保基金支出接近400亿元/年。
据国家医疗保障局副局长陈金甫介绍，2018年城乡居民医保基金当期结余700多亿元，累计结余还会多一些，总体运行在良好区间，对这项政策是可以支撑的。另外对医保基金的使用也要“提质增效”，控制不合理支出的同时，优先选用四类药品：医保目录内的甲类药品、国家基本药品、通过一致性评价的品种以及集中采购中选的品种。
过去，症状不重的“两病”人群拿药享受不到报销待遇，容易引发一系列问题：一是小病不治诱发大病；二是刻意将诊断升级，为了报销而住院，这都会造成医保基金的不合理支出。将“两病”的门诊购药纳入医保报销，既有利于规范用药、减少并发症的发生率，也有利于医保基金的可持续使用。
近几年的国家医保药品谈判和医保目录调整也表现出对慢病用药的重视，以2019年国家医保药品目录调整为例，共新增了148个品种，其中糖尿病等慢性病用药有36个。可以看出，在今后的医保领域中，规范诊疗路径、提高诊疗效率将是主旋律。
总第1052期
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