参加OCC/WCC大会，一天半的会议下来，感觉收获满满，值得记录和总结。
1，大会参与度很高，二十多个会场感觉密密麻麻都是人，最大的两个厅上海厅II（结构）和III（心衰）在高峰时间段都是满满的。其中结构的参与度最高，而结构的内容中，三分之二的时间是瓣膜，可见瓣膜的重要性与医生的关注度很高。
2，瓣膜相当于心脏这个血泵的阀门，时间长了一定会老化，所以说瓣膜病是老年病，多数人都会得，只是时间早晚和程度不同而已。临床上很多时候发现其中一个瓣膜损坏的时候往往会发现其他瓣膜也有不同程度的病变，或者同时有不止一个的严重损坏。治疗其实也简单，就是打开胸腔行外科手术，针对损坏的瓣膜进行置换或者修复。然而外科手术一来高龄患者不耐受，二来可独立手术的医生的培养和操作的标准化是瓶颈，因此，经导管瓣膜介入技术应运而生，在首个TAVR产品Sapien于2011年被FDA批准之后，TAVR对外科手术SAVR的替代进程就拉开了序幕，随着掌握术式的医生越来越多，临床证据越来越充分，指南也在不断给出更高的推荐级别和更宽的适应症，从80岁以上到65岁以上，从高危的极重度狭窄到无症状的重度狭窄。同时器械也在不断改进，操作的简便性和标准化程度越来越高，医生的学习曲线越来越短，死亡率不断下降，各种并发症也越来越少，这些技术进步进一步助力TAVR术式的普及。
3，到目前为止，经导管治疗主动脉瓣狭窄已经相对成熟，无论是术式操作的简便性还是器械的疗效都已经相当不错，TAVR的接受度很高，最新数据是累计TAVR手术量已经超过150万例。在美国65-80岁的患者中TAVR占比从2015年的46%上升至87.5%，80岁以上患者更是上升至98.9%，即便是65岁以下的患者，TAVR占比也从2015年的17%上升至48%。英国的65岁以下病人中，2022年接受TAVR的占比更是超过SAVR，达到51.7%。相比之下，国内还处于TAVR推广早期，指南和器械适应症相对保守，医生也还比较谨慎，病人更处于渗透率的极早期，23年接受TAVR的手术中，70岁以下占比29.6%，65岁以下占比14.7%。
4，TAVR手术的进一步普及，除了患者教育普及、超声心动图的筛查推广以及基础设施的完善包括掌握术式的医院建设和医生培养带来的自然增长，还需要在几个方向上进行较大的创新，一是植入体内的TAVR器械衰败后的再介入，以帮助植入TAVR的患者解决后顾之忧，可以进一步降低年龄的限制，二是提升瓣膜耐久性，从目前的10年增加到15年、20年甚至更久，这样可以更好解决年龄问题，三是降低死亡率和各种并发症。针对以上三个方向，目前一已经有很好的进展，TAVR in TAVR，TAVR in SAVR甚至TAVR-SAVR-TAVR都有很多探索和不错的临床结果；三主要是器械的改进和术式的标准化，最新的研究表明，TAVR的五年期和十年期的安全性已经与SAVR比肩甚至在一些方面优于SAVR。二则需要颠覆式创新，比如采用高分子瓣叶将耐久性从目前的10年提升至20年或者更久的时间，这方面美国和中国均有获批进入临床研究的产品，最长已经有超过3年的临床数据。
5，相比主动脉瓣狭窄，二尖瓣返流和三尖瓣返流其实有更高的发病率，而且二尖瓣重度返流的危险程度也不低，但因为二尖瓣结构复杂，病因多种，目前还没有一种经导管的器械能够解决所有的二尖瓣返流问题，同时器械操作对医生的要求较高，需要很强的超声影像水平和熟练程度，因此普及程度远不如TAVR，即便是最为成熟的TEER，获批CE和FDA的时间与TAVR差不多，但一直到2022年，每年的手术量都不超过3万台，远低于TAVR的近20万台。但相信也会逐步提升至目前TAVR的水平，甚至会超过。原因很简单，根本还是需求决定，同时一有器械的改进，比如目前雅培的MitraClip G4版本，新增独立抓捕功能，可实现监测心房压力，在推出后到大规模推广之后，23年手术量相比22年增长近一倍；二来医生的学习曲线是有规律的，相对较难的手术需要更长的时间掌握，一旦突破临界点，会越来越快，这次会议和之前的不少会议也都有不少医生介绍使用经验；三则影像的问题会随着AI和机器学习的应用逐步得到解决，会使得医生的学习曲线变短。
6，瓣膜病的经导管治疗器械，一定会长出大公司，爱德华只解决了主动脉瓣狭窄一个问题就成为了这个领域的第一，去年经导管瓣膜治疗业务收入超过40亿美元，正在加大对二尖瓣返流和三尖瓣返流的投入并在最近取得了不小的进展，TEER和TTVR相继获得FDA批准，甚至为此卖掉了重症监护部门，准备All in瓣膜。美敦力和雅培正在紧追不舍，一个在Evolut上持续升级，同时在二尖瓣置换加大投入，一个在TEER上持续升级，最近TEER也获批了TTVr，同时也在加大对主动脉瓣的投入，Portico已获FDA批准，Navitor正在申请FDA。波科尽管Lotus退市，但一直没有放弃，Accurate Neo2继获批CE之后又开始FDA的申请。强生和史赛克虽然没有看到动作，但估计会很关注这个领域。
7，如果按照欧美的术式发展逻辑，国内TAVR的增长曲线会很长，一方面是基础设施建设会逐步完善，另一方面是患者的意愿和支付能力的提升。基础设施包括瓣膜中心能力建设和独立术者培养，截止6月23日，总计有436家注册单位，相比今年2月23日公布的数据增加了67家，仅仅4个月的时间新增了近20%，TAVR手术对医院的吸引力可见一斑。436家注册单位中，建设单位94家，认证单位34家，相比4个月前分别增加4家和11家，根据国家瓣膜中心的标准，认证单位需达到过去三年150台，建设单位需要达到30台手术，从术式的学习曲线，可以认为这些中心具备了完全独立开展TAVR手术的能力。而相比美国2019年的数据，每年完成100台手术以上的中心有约700家。按照美国的数据和过往中国胸痛中心和卒中中心建设的经验，未来十年，中国具备完全独立开展TAVR手术能力的中心不会低于1千家，年手术量达成美国的2-4倍即20-40万台是完全可能的。
8，国内的TAVR企业包括启明微创沛嘉和杰成，相比爱德华和美敦力有先发优势，目前的市场份额，也充分说明了先发优势的重要性。未来国产企业是否能够继续保持对外资的优势，还是有可能的，一是先发优势依然重要 ，这是手术器械的较长的学习曲线和很高的用户转换成本决定的，二是定价的差异，国产器械普遍的出厂价在10万元左右，大大低于外资的20万左右，充足的空间使得经销商有极大的动力，未来如果集采，大概率也是国产企业会有绝对优势，三是更符合流行病学特征的器械升级方向上国产企业有优势，比如中国人普遍的二叶瓣比例远高于欧美人，小瓣环比例高于欧美人，主动脉瓣返流比例高于主动脉瓣狭窄，针对这几个方向，国产企业或者已经在器械上进行了针对性的设计，或者正在针对性的研发，本次会议上也看到不少很有突破性的进展。
9，相比医生的热情，本次参展的企业热情相对较低，有展位的企业不多，更多是一些卫星会和专题会，可能也是医疗反腐和国内融资环境不好所致。反过来想，这也是已经获得融资和上市企业的机会，因为后来者不多，没那么卷。同时，真正好的机会，其实也不缺发现的眼睛。比如血管内冲击波技术，这次看到国内目前已经有5家国产冲击波球囊系统获批，加上原创的Shockwave就是6家。可见好的术式，尤其是疗效好、操作简便的器械，研发和推广不是问题。