在澳大利亚，每一部电影放映之前，都有一个免费的某肿瘤防治广告，全是澳大利亚知名的专家出演。
为什么澳大利亚如此重视此种肿瘤的科普？因为只要早期发现、精准诊断、早做治疗，这种肿瘤是可以治愈的！
它就是黑色素瘤！
黑色素瘤，是一种与痣相似的恶性肿瘤，由此考虑的话，它应该长在皮肤上吧？不全是！
竟有黑色素瘤是长在隐秘之处的，它又是如何被发现和精确诊断的？下面有一例真实案例分享。
案例分享
今年60多岁的赵女士（化名），最近十几天经常无明显诱因出现阴道流血，量也不多，偶尔还感觉到轻微下腹部坠痛和腰酸，因为20年前因“子宫肌瘤”切除子宫，赵女士发觉事情不妙，“不会又是得了什么瘤吧？”，心里忐忑不安地来到当地医院就诊。医生为她做了妇科检查，发现阴道后壁见一形态不规则赘生物，呈分叶状，大小约3.0cm×3.0cm，覆有血迹；阴道残端未见异常。随后进行了活检。病理结果如下：
肉眼所见：
（阴道赘生物）灰粉色不规则组织一块，大小约1.3cm×0.7cm×0.2cm。
病理诊断：
（阴道赘生物）符合恶性黑色素瘤。
免疫组化：
CD10（+），CD34（血管+），CK（-），Desmin（-），HMB45（+），Ki67（index20％），Melan-A（部分+），P16（-），P53（-），S-100（+），SMA（-），Vimentin（+）。
病理一出，结果让人大惊失色，竟然是恶性黑色素瘤，这个肿瘤不是长在皮肤上的黑痣吗？带着种种疑问，赵女士来到上海美中嘉和医学影像中心进行了PET/CT全身辅助分期检查。
影像资料
阴道后壁不规则软组织影，边界不清，范围约1.0cm×1.7cm×2.0cm，FDG摄取增高，SUVmax 5.0。因病灶较小且与邻近结构分界不清，我们对该病变进行延迟并薄层扫描：
延迟后病变FDG代谢较前更高，SUVmax 6.6，显示更加清晰、明确。
经过PET/CT全身扫描，除阴道处病变外，容易发生转移的两侧腹股沟区、髂血管旁和腹膜后淋巴结等均未发现转移，全身其他地方也未见明显转移灶。这样可以安心的手术了，也算不幸中的万幸。
什么是黑色素瘤？
十年前有一部贺岁电影《非诚勿扰2》火遍全国，电影里有个桥段：孙红雷扮演的李香山因脚面上一颗小小的痣而丧命。正因为这个情节，很多人第一次知道黑色素瘤是一种“不治之症”。
黑色素瘤( malignant melanoma，MM)又称恶性黑色素瘤，是来自粘膜、皮肤、眼及中枢神经系统中素色沉着区的一种黑素细胞恶性肿瘤，当神经嵴中黑色细胞受到遗传因素、免疫缺陷、各种理化因素等的影响会发生恶变。目前我国属黑色素瘤的低发区，但近年来其发病率却呈不断上升的趋势。病因学尚不完全清楚，一些研究资料提示，其发生与基因、环境及基因-环境共同因素等有关。该病起病隐匿、预后差，多见于30岁以上的成人，女性稍多于男性，一般多发于体表皮肤和黏膜，同时可见于眼部、鼻腔、肠道甚至颅内、阴道等处，通常由交界痣恶变而来。
举例
图1&2: 左足跟皮肤恶黑伴左腹股沟区淋巴结转移
图3: 阴道恶性黑色素瘤
图4: 恶性黑色素瘤多发骨转移
黑色素瘤与种群相关吗？
黑色素瘤的发生与人种有着密切的关系。从发病率来看，白种人的黑色素瘤发病率要显著高于其它人种；但在病理类型上，东亚人群和欧美人群高发的黑色素瘤类型又完全不同：
东亚人群（包括中国、日本、韩国等国家）的黑色素瘤中约有50%发生在肢端，起源于手指、足趾、脚掌、手掌等部位，被称为肢端黑色素瘤；约25%发生在黏膜，起源于鼻腔、口腔、食管、直肠等部位，被称为黏膜黑色素瘤。
而在欧美人种中，主要类型为日光损伤型皮肤黑色素瘤，肢端和黏膜两种类型的黑色素瘤占比仅在5%左右。而好发于东亚人种的肢端和黏膜黑色素瘤亚型相比皮肤亚型更为难治，患者总体预后更差。
如何早期发现黑色素瘤？
“早发现，早治疗”是我们应对黑色素瘤的重要手段之一。临床中，早期皮肤黑色素瘤有一套“ABCDE法则”来进行辅助排查：
A=非对称：色素斑的一半与另一半看起来不对称。
B=边缘不规则：黑色素瘤边缘不整或凹凸不平，有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形的轮廓。
C=颜色改变：正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同的颜色。
D=直径：黑色素瘤通常比普通痣要大，要留心面积突然快速增长或直径>6mm的色素斑。对直径>10mm的色素痣最好进行活检评估。
E=发展变化：黑色素瘤可能出现上述任意一种情况，并且痣体可能不断变化发展。而普通痣或混合痣的情况基本保持稳定不变。
通过皮肤镜检查，可以提高临床诊断黑素瘤的敏感性和特异性。专家提醒长了黑痣千万不要乱点，对于可疑病变应进一步手术处理，明确诊断需依赖病理形态学及免疫组化标记。黑色素瘤患者中S-100、HMB-45和MART-1阳性表达率分别96%、90%和84%，因此S-100阳性是诊断恶性黑色素瘤的最为敏感的指标之一，本例患者S-100、HMB45均为阳性。
影像学研究进展
医学影像学属于一种无创的检查方法，CT、MRI等影像检查能显示病变的位置、大小、形态、血液供应特点及其周围结构的关系。前哨淋巴结定位显像和在此基础上的前哨淋巴结活检，有利于了解淋巴结转移情况，并予定点清除或局部清扫。PET/CT则可提供清晰的全身转移情况。因此，确诊恶性黑色素肿瘤后，各项影像学检查有助于临床确定治疗方案及分析预后。其中，CT扫描病灶多表现为不规则软组织密度灶，密度不均匀，可发现直接浸润或淋巴结转移。由于病灶中富含黑色素颗粒，它是一种顺磁性物质，可明显缩短组织T1和T2 弛豫时间，因此，黑色素瘤在MRI平扫时常表现为T1WI呈稍高或高信号，T2WI呈低信号，瘤体血供丰富，增强后呈强化不均；部分肿瘤内可合并出血，MRI上信号不均匀。
PET/CT作为新型的功能分子性影像学技术，其可明显减少检查时间，大大提高了图像质量，还可以同时发挥PET和CT应用于临床诊断中的优势，一次检查中能同时进行CT和PET的全身性扫描，清楚显示三维断层影像，具有相互协同、弥补和参考的作用。文献表明PET/CT诊断黑色素瘤的灵敏度达90%，特异性为96%。大多数病变18 F-FDG呈高代谢，可作为诊断黑色素瘤的参考依据。同时PET/CT可以提供全身多个组织器官情况，大大提高早期转移灶的检出率。随着计算机技术的飞快发展，医学影像学与核医学的优势逐渐突出。通过多种影像学检查方法，结合临床，将有助于提高黑色素瘤诊断的准确性。
黑色素瘤治疗
黑色素瘤的治疗涉及多个学科，总体来说包括手术治疗、放射治疗、辅助全身治疗等。其治疗方式的选择主要根据病情进展，早期可根据患者情况进行手术治疗，晚期以内科治疗为主的多策略联合治疗。
除了传统化疗、放疗方式，个体化的靶向治疗、免疫治疗也是近年来黑色素瘤治疗领域的新手段。其中，靶向治疗BRAF抑制剂在黑色素瘤首先取得了惊人的结果。根据2010年发表于《新英格兰医学杂志》的一项研究显示，对于携带BRAF V600E突变的转移性黑色素瘤患者，给予特异性BRAF抑制剂治疗，能够使绝大多数患者出现完全或部分缓解。而以PD-1抑制剂为代表的癌症免疫治疗横空出世，黑色素瘤正是其中最为突出的代表，被称为免疫治疗的“试金石”。我国黑色素瘤领域的权威指南《中国临床肿瘤学会(CSCO)黑色素瘤诊疗指南》2020年及2021年版均对PD-1抑制剂用于黑色素瘤的治疗进行了推荐。在国家的大力支持与推动下，2020年新版医保目录将多个国产PD-1抑制剂纳入目录！这极大地减轻了患者的经济负担，目前赵女士就正在进行免疫治疗，以使转移风险得到控制。
写在最后
黑色素瘤是近年增长最快的肿瘤之一，但在我国关注度较低，发现时往往是晚期。所幸赵女士发现较早，早诊断，早治疗，赢得与生命赛跑的时间，取得较好的疗效。
感谢本期撰稿医生
感谢本期审稿专家
参考文献
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