编者按
最近一段时间，去英国看病的话题变得流行起来。一直以来，岭南医是都注重从医生、患者、医院，乃至医疗保险、互联网医疗等创新生态的多个维度关注医疗服务。
下文为【我在英国当了8年全医生】系列的收官之作，主要介绍NHS财政供给与考核制度、经费压力下的罢工与争议，同时，王步飞女士真切透露了她8年的执业体验，你感兴趣吗？
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「岭南医是」NO.61
作者｜王步飞
英国社区诊所的财政供给与考核
英国社区全科诊所很大部分是由合伙人拥有的，小部分是私营企业拥有并运营。所有提供NHS服务的诊所都会和卫生部签订一个服务合同，明确诊所需要提供的服务范围。这部分的财政支出全部由国家负担。诊所的日常运营工作则由合伙人和行政经理共同完成。
每个诊所每年所得基本经费是根据其所在地区、在册居民人数、年龄等由公式计算得出(Carr-Hill formula)。除此以外，其他主要的收入来源包括质量成果达标的情况获得相应奖金，政府对某些诊所的最低收入保障，增强服务（Enhanced Service）津贴等。诊所还可以通过出租场地给医院和其他社区服务部门，培训医生和医学生的教育来增加收入。
质量成果框架（Quality Outcome Framework， QOF）在英国非常有名。当然，从实施至今，其相关利弊就是全科医生辩论的热门话题之一。但是，目前这套绩效评估系统仍然是国家对全科诊所的主要考核制度。这套系统主要包括临床绩效和公共卫生绩效两部分。临床绩效即对各种慢性疾病和重大疾病的管理情况，公共卫生则包括心血管疾病的预防和监测，戒烟，宫颈癌筛查和计生，以及其它附加业务。
而且，每个行政区的临床委员会（CCG）还会在QOF的基础上，制定更严格或者额外的考核内容，以鼓励下辖诊所更积极地抓好医疗质量。
2016-2017年度，全英国的7763个社区全科诊所获得的经费总额为88亿8千3百万英镑，其中基本经费部分为31亿7千6百万，QOF奖金为6亿9千万，所有经费分摊到每个居民头上为151.37英镑。
合伙人运营的诊所可以说是自负盈亏的。如果年度财政有盈余，这些就是合伙人的额外收入。合伙人的收入与诊所的合同和年度绩效相关，据数据统计，英格兰的全科诊所合伙人平均的年收入约为9.5-11万英镑。而雇佣医生的收入则是按合同的年薪制。英格兰的雇佣全科医生2017-2018年度的年薪范围为5.6-8.5万英镑。
除了绩效考核，国家对医院和全科诊所等所有医疗护理机构进行质量检查(CQC Inspection)，并由CQC（Clinical Quality Commission）委员会独立执行。
CQC委员会是英格兰所有健康和成人社会服务机构的独立管理部门。它负责这些机构的注册和营业牌照，监督、检查和评估这些机构的服务质量，以确保居民获得安全、有效、热情和高质量的服务。
其评估的基本内容和标准包括：贯彻以患者为中心的服务理念，尊重患者，知情同意，从各方面确保服务的安全性并尽可能减少医疗风险和忽视。CQC会检查机构的场地卫生情况，设备的安全有效性和餐饮卫生等。最后还会检查机构本身的管理运作体制、投诉机制、员工培训机制以及对患者的信息透明度等。这些方方面面都是为了确保服务质量。CQC支持并鼓励各服务机构不断改进以提高服务质量。CQC的运作是独立的，其监管和评分标准，以及每年的评估报告都是公开的。
英国全科医生的年度考核则由医生管理委员会（General Medical Council，GMC）执行。GMC是英国医生管理机构，负责医生的执业注册，全科和专科医生的注册，以及所有医生的年度考核。
所有持证执业的全科医生每年都要完成一个年度评估（Appraisal）。评估的内容分为几大板块，包括继续教育学分（每年至少50分，一学时为一分），质量改进工作（包括对诊所临床绩效的审核，诊所服务质量改进计划，病例回顾和反思，患者管理不足和自我教育的需要，以及医学生教学工作，或者进行科研工作等），患者和同事的反馈调查问卷，来年的学习计划（必须在来年的年度评估记录中反映完成的情况）这四方面。
年度评估的档案由一个专门的电子系统记录保存。每位全科医生每年都要对以上几方面进行连续、全面和深入的记录和反思，以证明自己符合GMC的良好执业行为的要求（Good Medical Practice）：以患者的利益为中心，保持和更新专业知识和技能以胜任本职工作，发现患者的安全受到危害时能采取迅速的行动，与患者和同事建立良好关系，工作中坦率、诚实、公正，使患者和同事保持对自身和其专业的信任。
每到年终，还会有一位资深的全科医生对记录进行审核，符合要求才能通过。如果要在英国持续执业，每位医生还要通过GMC每五年一次的执业资格重新审核。只有顺利完成五个年度评估才可能通过审核。
经费压力下的NHS，遭遇罢工与争议
英国国家医疗服务体系的财政支出是完全由国家财政部直接拨款，是一个全民公费医疗制度，所有英国居民不论其年龄、职业、教育或社会经济阶层，都平等地享有使用NHS服务的权利。
无论在社区诊所或者医院，判断患者获得诊治先后顺序的唯一标准就是病情。随着人口老龄化、肥胖、心血管和其它慢性疾病以及癌症发生率的增高，医疗支出也日益增长，国家财政也日渐不堪重负。
每年的财政支出计划中，国家向NHS的拨款数目都是社会关心的热点。由于庞大的医疗财政负担，近年来政府正在逐渐减少对一些部门的拨款，特别是心理精神健康服务，和成人社区服务这两个领域。很多机构被迫结业，服务内容和经费也被收紧、收窄。一些全科诊所也受到波及。特别是2014-2015年，英格兰NHS总部推出了对全科诊所付费的新算法，取消了对诊所的最低收入保证，这一做法使得我工作的东伦敦地区一些本来高质量的诊所的经费大大减少，面临被迫结业的危机。
东伦敦的诊所由于外来移民人口众多，他们却大多不是老年人，但是移民的健康素质较差，医疗服务需求大，所以经费的减少会直接导致收支不平衡。为此东伦敦的各临床委员会和诊所联盟发起大规模的抗议和倡议活动，地区居民也积极参加支持这些活动，最后，英格兰NHS总部也意识到这个问题，为这些面临危机的诊所额外提供财政补助。
2015年保守党卫生部部长Jeremy Hunt雷厉风行地推行了低年资医生的新的薪酬制度，主要是延长了工作时间，却减少了值班津贴，对年轻的在培医生，特别是在培的全科医生影响特别大，遭到医疗届和群众的大力反对，这一举措引起了全国大范围的医生罢工事件，和民众的抗议游行。虽然经过GMC，英国医生工会的反复介入和谈判，迫于财政的压力，最后双方签订了一个折中的协议。
由于医疗需求的不断增加，而经费却没有得到相应提高，这些压力最后都落到了临床医生头上。特别是全科医生。
据英联邦共同体的数据统计，在众多发达国家当中，英国是少数能够运用较少的财政支出，来满足民众的医疗需求的国家，其临床效果方面丝毫不逊于美国和北欧的国家。
能够取得这样的成果，最主要的因素是有一个实力雄厚的社区基础医疗服务体系。英国的社区医疗服务，只占用了医疗总支出的30%不到，却解决了大于70%的医疗需求。
随着经费的减少，全科医生的压力越来越大，病人老年化，复杂化，综合管理的比例越来越高。
但是，诊所却没有经费聘请更多医护人员，转诊和检查的限制也越来越多，医生的待遇也得不到相应提高。很多医生最后会选择只做临时代班来避免复杂冗长的行政工作，或者移民到其它国家提高收入。很多诊所合伙人也放弃合伙制，转为雇佣医生或代班医生或者私立医生。
现在英国每年执业的全科医生人数都在减少，NHS总部需要从海外招聘全科医生，并且扩招全科培训医生。但是，英国内政部对于这些海外医生的身份审批并不友好，所以进程很慢。国内的年轻医生，因为惧怕全科工作繁杂，培训收入减少也不愿加入全科培训，造成了一个社区全科医生长期紧缺的局面。
8年NHS执业体验：真正以人为本
英国的全科医生的工作范畴和性质，和国人印象中的社康中心有很大出入。英国全科医生的日常工作非常繁忙、复杂、充满不确定性和挑战性，真正做到了为民众提供“从摇篮到坟墓”的全方面照料。
自皇家全科医学院在1952年成立以来，逐步完善了全科医生的培训。从2005年起，所有医学毕业生都要通过至少5年的临床培训，并通过期间的考试和临床考核，才能成为一名全科医生。新一代的全科医生不仅需要有专业基础知识扎实，高效的工作能力，还要富有耐心、爱心和同情心、卓越的沟通技巧，并且能够协调和运用社区各医疗资源，为民众的心理精神健康，社会、家庭、职业功能健康，社会照料等提供全面服务。
这得益于政府和社会一致的共识，坚持基础医疗服务是NHS不可或缺的基石。英国每年的医学毕业生，最终会有一半的人会成为全科医生，其中不乏牛津剑桥和其它顶级名校的毕业生。
而英国医学生的选拔和教育，以及医生的培训系统在全国范围内水平都是非常一致的。每个培训医生，都要在城市和乡村的医疗机构轮转。在英国任何一个地区执业的医生，其临床能力和遵循的临床规范都是非常一致的。所以临床质量的地区差异很少。
英国的临床执业，还非常强调规范化，严格遵循循证医学的证据，和国家健康和护理卓越研究所的指南（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）。这些指南都是由非常专业和资深的团队，在深入解读了全世界高质量的研究和文献报告之后，再结合英国自己的国情来编写的。各地区又根据自己本区的情况对指南的执行作细化的处理。这样NHS就能最大限度地保证医疗资源的最有效利用，尽量减少不必要的检查和治疗，保证那些真正有治疗需要的患者能获得相应的服务。
正因为全科医生能够和社区居民建立一个长期稳定和深入的关系，他们赢得了居民更多的尊重和爱戴。英国本地人会亲切地把自己的全科医生称为“我的医生”，而医院的专家他们一般会统称为顾问医生。据我了解，相比医院的医生，英国民众很多时候更加信任自己的全科医生，有什么问题都第一时间咨询自己的全科医生，甚至是关于专科的问题，他们都要得到全科医生的解释和确认，他们才会觉得放心。
很多时候，关于家庭，子女教育，工作和生活中碰到的困难和郁结，他们都喜欢向全科医生倾诉。因此，社会对于全科医生的认可度和信任度非常高。
调查显示，大于80%的英国民众认为他们的全科医生值得信任，并能正确的处理患者的问题。
我在英国的生活经历中体验到，英国民众对医生的共识就是精英阶层。他们普遍认为医生是非常聪明，学识渊博，并且诚实善良的人。所以，他们对于医嘱的依从性很好。
依从性差的患者，大部分是由于其个人背景，教育水平和生活习惯造成的，很少数是由于对医生的不信任造成。
在就诊过程中，绝大部分患者认为医生是值得等待的，而且他们对医生说话一般都很礼貌、很客气。一些上了年纪的英国人，去看医生之前还要保证自己的仪表整洁，衣着得体。很多行业和办事机构，都愿意为医生提供一些优惠或者加快办事流程，因为他们认为，医生是诚实的人，而且工作繁忙，所以为其提供方便。
当然，也有很少一部分人，由于其自身原因，或者过往不好的就医体验，在诊疗过程中在态度、言语上有恶劣表现，甚至极少数会有行动上的侵犯，医院或者诊所都有明确的指引来处理这些个案。英国的医疗机构对于言语或者行动上的暴力一律采取零容忍。根据事态的严重程度，管理团队一般会对患者进行口头和书面的警告，如有再犯可以把该患者从诊所名单中剔除，医院则会把患者列入黑名单。
英国人十分重视个人的尊严和隐私。患者看诊的时候，除非经患者同意，不能有不相关的第三者在场，包括患者亲友。所有体查，特别是私密部位的检查，都要反复征得患者的同意，并为患者提供陪护。所有医疗记录，除非得到患者的事先授权，否则不能随意与第三方共享，除非是紧急危及生命安全的情况下。
总的来说，在英国，虽然也不时有医疗事故或者各种投诉，医患关系总体非常良好。
当然，这也是与医生这一阶层的总体素质和全民公费医疗的制度密切相关的。我个人觉得，英国的医生培训和管理制度是非常严格的。英国的医生有明确的职业道德操守指引。他们也确实是专业知识和技能非常扎实，而且个人能力非常强的一个群体，包括沟通，组织安排和领导能力。
其选拔和培训制度，不太强调科研能力，或者说，至少在完成临床培训成为一名专科医生之前不是必须的。但是，非常强调临床能力，每一年每一项的临床考核都是扎扎实实的。不仅要考核对具体病例知识，还更多的是考核一个医生对自己工作的反思，对自己不足之处如何弥补和提高，并且要有具体的行动和记录来落实这个继续教育。
除了对个体患者，我们还要反思自身的行为对于其它患者、自己的同事和诊所，甚至整个NHS的影响，包括负面影响和正面影响，以及如何更好地发挥正面影响。作为一个医生，我们还要经常在伦理、法律和医疗安全与风险方面进行讨论和思考，总结经验教训。还要保证定期更新自己的知识体系，积极锻炼，保证身体和心理健康能承担工作的需要，为自己负责，为病人负责。
这些在每年的年度评估都要体现出来。
而NHS这个全民公费系统，也确实为医生避免了在经济上和伦理上的很多冲突和矛盾。我们对患者的治疗原则，是完全以病人为工作中心，临床决策，检查和用药，操作治疗完全根据循证医学证据和最新指南，并结合当地情况以及患者本身的意愿综合考虑，而不必要考虑费用问题。真正体现了以人为本的精神。
编辑｜王日飞
“我在英国做全科医生”系列至此收官
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