编者按
本文作者王步飞女士，自2010年开始在英国国民卫生系统NHS工作8年，拥有丰富的社区全科医生执业经验，谙熟英国社区诊所的医疗门诊业务、诊所管理、财务供给、考核等各方面运作。
大约1年前，王步飞女士受笔者所邀，亲自撰写了《我在英国做社区医生》系列文章（欢迎大家文末点赞支持），从其执业诊所的社区概况、居民群体特征、医疗和行政管理团队、信息管理系统、监管考核、医生职业生涯发展和个人感受等方面，带领大家近距离体验和观察英国社区医疗服务体系。
王步飞女士毕业于中山大学中山医学院临床医学7年制专业，获肿瘤学医学硕士；后留学英国伦敦帝国理工大学，获得分子医学硕士。拥有英国注册全科医师、英国皇家全科医学院会员MRCGP、英国性生殖健康学院专业文凭DFSRH、英国注册执业医师、中国执业医师资格。
下文为系列文章第1篇，主要介绍王步飞女士曾供职的Island Health诊所概况和日常门诊工作。
也感谢笔者好友兰凯（王步飞女士同学）引荐。
作者｜王步飞
编辑｜王日飞
比邻金融中心，主要注册居民为移民
我是东伦敦一家社区诊所Island Health的全科医生（General Practitioner， GP），诊所位于伦敦东二区Tower Hamlets的船坞区（Docklands），比邻金丝雀码头金融中心。是附近历史最悠久的诊所，已运营超过25年，规模属中等偏大，主要服务于Isle of dogs片区居民。
诊所注册居民约为11000人，大约三分之一为东伦敦本地居民（高加索人），三分之一为孟加拉移民，三分之一为欧洲和亚洲各国移民。这个种族构成比例，是由东伦敦的历史地理原因造成的。
从维多利亚时代始，船坞区就一向是外国移民进入英国的主要港口。以往的外国劳工在抵达英国后首先都是经这里再分散到英国各地。现今，东伦敦仍旧是印度、孟加拉、东欧和东亚移民聚居地。
由于东欧和亚洲移民的文化教育程度和经济收入水平参差不齐，而且受宗教、语言、生活习惯和保健意识的局限，很多移民的健康状况和本地居民有一定差距。移民通常相对缺乏健康科普知识，自我健康管理能力弱，导致大病、重病、多种疾病合并或者传染性疾病的发生率较高，看诊需求也明显比发达地区居民高。这给我们社区诊所和二级医疗机构造成了较大压力。
▲作者工作的诊所
值得一提的是，虽然我们的诊所比邻金融中心，但所服务的居民仍旧是很有代表性的东伦敦普通社区居民，白领或金领阶层并不是我们主要的服务对象。
首先，金融中心工作者绝大多数并不是诊所辖区内的居民；其次，这个群体一般年轻体健，对医疗服务需求少；最后，更为重要的是——这些国际金融机构的员工福利比较完善，配备有签约的私家全科医生诊所，并为员工购买商业保险，所以他们大多直接转诊到私立医院的专科服务。
高度细分化、体系化的医疗团队
我所在诊所的医疗团队，包括五位合伙人和七位雇用医生。其中一位合伙人已经在该社区服务超过25年，是非常高年资的全科医生培训老师（GP Trainer）。其他四位合伙人都是在该诊所完成全科医生培训后留下来服务，也已超过10年，其中也有两人是社区全科医生的培训老师。
诊所雇用的全科医生，从高年资到新毕业的都有，我就是其中之一。合伙人和雇用医生都是Part Time（兼职，分时段）的，出诊时间从半天到三天不等。工时按门诊数量计算，一般每个门诊的时间为4小时10分钟。
所有全科医生的工时合计大约为7位全职医生（全职为一周10个门诊），但是，诊所仍旧需聘请临时代班医生来满足居民的看诊需求，几乎每周都有2-3天有代班医生坐诊，而且代班医生的时薪要比诊所雇用的医生高一些。
说了医生，再来看看护士团队。
我们诊所有2位处方护士——最高级别的护士，能够独立看诊并处理常见小病、外伤和急性疾病，并有处方权。
而另两位高年资护士，在履行护士的基本职责，如免疫接种、手术伤口拆线换药、外伤或感染伤口护理、宫颈涂片筛查等职责之外，大部分时间是负责慢性病病人的管理，包括高血压、糖尿病、哮喘和慢支等。他们可以独立接诊这类病人，独立诊断和治疗。
我们还有两位年轻护士，她们则重点负责常规门诊，如血压监测、心电图、外耳道冲洗、ABPI测量（周围血管病的诊断检查）、慢性腿部溃疡伤口的护理、静脉曲张／慢性下肢水肿张力绷带治疗、肺功能检查（Spirometry）和抗凝门诊（华法林监测）等等。
在由医生和护士组成的核心临床医疗团队以外，我们还有1-2位健康护理助手，他们没有受过系统的医学／护理培训，但是参加过健康护理的相关培训，并且在工作中边做边学。他们一般可以帮助临床团队进行血压监测、采集居民健康数据，建立基本健康信息档案，包括生活习惯如吸烟、喝酒、遗传病和重大疾病的家族史等。健康护理助手还负责戒烟门诊，为希望戒烟的患者提供系统的建议和帮助。其它时间他们还为QOF（注：英国国家初级医疗质量改进和考核激励机制，Quality and Outcomes Framework, 简称QOF）的各项指标达标负责相关事项。
诊所还设有常规采血门诊，由专业采血员负责。但是，仍然采用预约制。所有标本都会在当天送到辖区内的综合医院实验室进行检验，当天拿不到结果。如果患者需要进行紧急的抽血检查，也可以到地区医院的专门采血门诊，结果会通过电子信息系统传输回诊所，并自动录入患者档案。
专业化的行政管理团队
一个社区诊所的正常运转，当然少不了一个专业的行政团队。我们这个规模的诊所一般有15名行政人员，包括一名诊所经理，总负责诊所的行政管理、账务和税务、人事变动以及辅助临床团队的运转。
此外，诊所还有一名专职会计师，一名IT技术人员，一名行政经理。
其中行政经理主管前台接待、每天的后台运作（主要是为临床业务提供支持）、客户关系、就医体验、诊所运作效率等。还需要一到两名专职医疗秘书，主要负责转诊书信和各类书信往来。
余下的行政人员则负责每天的具体接待任务，包括帮助患者预约合适的门诊或电话咨询，接收重复处方申请，各类电话接听和处理，诊所所有文秘工作等等，内容非常琐碎和繁杂。
医疗门诊与社区服务概况
我们诊所还有其他医疗健康／社区服务的定期门诊。包括：
◎助产士门诊
为本区孕妇进行产前常规检查。
◎糖尿病专科护士门诊
为诊所应对复杂难治的糖尿病病人提供支持，如有需要还会和医院内分泌科专家沟通，商讨治疗策略，或者直接转诊。
◎精神科社区专科护士门诊
为稳定的严重精神病患者提供社区随访监测，如有需要可转诊回专科。
◎营养师门诊
多为糖尿病人服务。
◎心理咨询师
为轻到中度的情绪或精神病患者提供咨询和意识行为治疗等。
此外，还有地区政府福利咨询专员为社区居民解疑答难，包括住房、失业补贴、残疾补贴、因长期严重疾病导致丧失工作能力人群的社会支持，老人的社区家庭服务等等。
以上这些门诊服务其实不是由我们诊所提供的，而是本区的医院和区内临床委员会CCG为诊所居民设置的（CCG : 社区医疗管理部门，又会分为不同的专科委员会，钱都在他们那里分配）。这些服务人员并不受雇于诊所，临床技术人员一般受雇于地区医院相关科室或者CCG。社区服务人员则受雇于地区政府。医疗门诊的安排主要是由医院和CCG协调统一安排的， 当然考虑了本区和各诊所居民需求的状况和人手分配问题。助产士几乎每周都会出诊，其他门诊则从每两周到每两月一次不等。在具体的患者管理上面，则是由医院、CCG和诊所的临床团队合作管理。
除了以上门诊外，每个诊所还会定期召开和某些专科专家的沟通会议。比如，负责本区患者的精神科顾问医生会定期来诊所和全科医生碰面，讨论我们觉得棘手的病人和用药，给出相应建议，也会向我们反馈他们正在治疗的本区病人的进展和问题，如有需要会向我们进一步采集病史和信息，并告知预期何时会转诊回社区等。
其它定期会议还包括多学科讨论，特指需要社区各部门相互协作进行综合管理的病人，这些多为有多种疾病，年老体弱，行动不便无法出门或者长期卧床，或者独居无人照料的患者，也包括严重神经或精神病患者。
他们一般无法独立生活，但无家庭支持或单靠家庭仍无法维持。这些患者需要深度的社会支持，如帮助解决日常生活的照料、住房和经济问题，叮嘱服药和参加社区康复活动等。一般由区政府社区服务部和社区健康服务机构共同负责，所以区政府的社工和相关工作人员，还有社区护士，物理治疗师，职业治疗师等会来参加会议，商讨新的病例，或者对原有在册患者的管理与全科医生团队讨论，采集信息，相互沟通，以保证每位患者的各个需求能得到及时解决。
如果有需要姑息治疗和临终关怀的病人，我们会转诊到地区的宁养院，他们也有社区团队来专门负责这些病人，定期随访，并和全科医生沟通来共同商订管理方案.
全科医生还会参加区内临床委员会（CCG）的定期会议，学习指南的更新，听取临床委员会对区内业务新的指导思想和意见，讨论日常工作中碰到的问题，并将学习内容带回诊所反馈给其它临床工作人员分享学习，贯彻落实到日常工作中。
这些会议包括药物和处方管理，转诊和辅助检查的审计，质量成果达标情况的区内对比通报，各种慢性病复杂难治病人的区内多学科综合讨论。所有这些会议都旨在为每个诊所提供全面的支持，帮助我们为患者提供更好的服务，确保我们的临床决策和处理符合最新的循证医学证据，并提高达标情况。
全科诊所不设病床或输液设备，连肌注药物也非常少见（维生素B12 缺乏等可以肌注治疗），除采血门诊外，一般只有疫苗门诊、小手术门诊和避孕门诊等有侵入性的治疗和操作。其它治疗如雾化吸入，耳道冲洗则时有进行。
一个全科医生的一天
好吧，现在来具体谈谈一名全科医生一天的工作吧。
每个诊所的门诊设计根据当地居民的特点而有所不同。我们诊所的医生门诊主要包括每天的无预约紧急门诊（emergency walk-in clinic）、电话分诊（telephone triage）、预约门诊、产前检查门诊和新生儿体检门诊。
无预约门诊是为急症而设的，需要当天看到医生的居民可以直接来诊所等候就诊，由当天值班医生负责，一般限额25名患者。
▲诊所室内环境
值班医生是轮值制的，一般早上负责这个无预约门诊，为注册居民处理“急性病、慢性疾病的急性发作、紧急处方、异常实验室和影像学结果”等紧急情况。下午的时候值班医生则会专注于当天紧急书信传真的审阅和处理，和继续接听居民的紧急电话咨询——如有需要会安排这些病人来诊所就诊。值班医生还负责接听医院、当地药房、社区医疗社会服务机构的电话咨询和病人交接。且要保证当天的实验室结果以及重复处方申请都得到及时查看和处理。这些都是分到各个医生手上，但是，也由值班医生监管执行。
诊所每天还有另外一名全科医生负责半天的电话分诊和电话咨询问诊，一般是琐碎简单事项，病人无须亲自来诊所就能处理。如处方答疑、病假条／患者信件、实验室结果的反馈和处理、转诊的各种问题，以及住院后的随访和咨询等等。内容繁杂，很难全部概括。
然而，也有些诊所并不设置无预约门诊，而是把这些当天的看诊需求分配到各个出诊医生的门诊里面，但多数时候预留名额都远远不够，所以有的诊所会采取医生电话分诊预约。就是说每个需要当天看诊而又预约不上的病人，由分诊医生打电话询问其约诊原因，通过简单的病史采集判断这个患者是否需要面诊，以及为面诊安排恰当的预约时间。有些患者会安排在当天，有些需要马上联系救护车或者自己去当地急诊就诊，有些则可以等几天或者几周，依情况而定。
除了值班医生或者电话分诊的医生，当天出诊的其他医生就会负责各自的预约门诊／产检门诊／新生儿体检门诊。我们诊所的每个预约门诊包括13个面诊的病人和5个电话咨询。这些预约会在门诊当天的前2周内通过电脑系统分批发放，其中有2-3个预约是当天发放的，所以也会有急性问题要处理，这是为了满足居民对就诊的需求，同时也缓解值班医生的压力。
面诊病人可以带着任何可能出现的轻重缓急或各不相同的问题而来。我们一个病人的咨询时间是10分钟。由于咨询时间有限，所以我们不明文规定最多只能咨询1-2个问题，简单问题不超过3个。有时遇到需要紧急转诊到医院急诊或相关门诊的病人，也要在10分钟内完成，所以压力是不小的。
电话咨询一般为异常检查结果的反馈和处理，当然也有其它各种各样的问题。如果在电话里面我们不能妥善处理，也会帮患者转为面诊预约。
在两个门诊的间隙，例如午休时间，也是非常紧张的，比如要审阅和处理各自的实验室和检查结果，各个医生分摊的当天非紧急医院／社区医疗机构／政府服务部门的各种书信邮件的阅读和处理，常见的有出院小结（要求社区随访或后续检查治疗的）；医院门诊的就诊记录（可能需要我们安排处方或者后续检查，或者进一步转诊其它部门），社区护士、综合管理部门发来的各种联络书信等等。此外，通常每位医生每天还有1个家访，对象通常是年老体弱、行动不便的居民。
一天下来接诊的病人里面，有不少需要转诊到社区医疗机构或者医院专科的。所以我们还要完成这些转诊书信的书写或者相关表格的填写。这些会花费相当多的时间。很多病人有时候因为需要申请福利，处理和雇主的关系，或者因病请假休学等等，都需要我们出具书信解释和支持，这些也有一定的工作量。医疗秘书会协助我们完成这些信函的整理和发出。
如果你要问我社区门诊常见的健康问题是哪些，我真的很难简单概括。
因为全科医生的职责是负责居民从出生到死亡的任何健康相关问题，包括躯体上的、精神上的，家庭生活、社会功能上的健康。所以，我们每天碰到的问题确实是多种多样的，很难说哪些问题居多。
一天下来，我的两个门诊会碰到的问题会包括：皮肤、耳鼻喉、心血管、呼吸系统和消化系统疾病，包括新发病或者慢性病随诊；还少不了各种痛症，包括头痛，颈腰椎，肩部和腿部的各种疼痛；各种外科疾病如乳腺，小肿物，痔疮，外伤等，皮肤软组织感染和尿道感染等；各种妇科疾病，性生殖系统疾病等。心理疾病如抑郁焦虑，工作和家庭关系等压力带来的问题等每天都会碰到，轻重程度不一。
小孩子也是我们每天都会见到的，除了常见的上呼吸道感染，还有婴儿的各种喂养和皮肤问题，儿童生长发育和神经功能发育问题，儿童的腹痛、腿痛、便秘、遗尿甚至是精神健康问题。
有时还会碰到眼科、泌尿系统问题、受孕困难，有疑似风湿系统疾病或神经系统疾病需要排查。也会有疑似不稳定型心绞痛需要马上转送医院急诊的，哮喘和慢支急性发作需要马上处理或转诊的，怀疑宫外孕要联系妇科紧急B超扫描的，有自杀自残冲动急需干预的患者，有报告家庭暴力或者怀疑虐童需马上联系社工和儿童保护机构干预的个案，等等等等，不能尽数。
我们每周还必须有医生进行常规产检门诊，一般是孕16周，28周，31周和34周的检查。但是，由于近来我们这个区域的产检门诊统一化管理，我们全科医生在这方面的参与度逐渐降低了，这些工作量几乎完全由社区助产士和医院产检门诊承担。但是新生儿和产妇产后六周的全面检查也还是由我们全科医生完成的。
有些全科医生有兴趣发展自己某个方面的专业特长，也可以自主进修相关课程和考取文凭，到医院跟诊，随后在自己诊所开展这方面的门诊。尤其是在进入全科工作之前有专科工作经验的医生，常见的有皮肤病学、耳鼻喉疾病、小手术操作、关节腔注射、计划生育（皮下埋植和上环）、运动医学等等。比如我自己，就在性健康门诊轮转的时候考取了英国性生殖健康学院的专业文凭，在日常工作中，我能在计划生育，避孕，性生殖健康方面为居民提供更具体的建议。
敬请期待：我在英国做全科医生（之二）下期推出
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