过去三年，DRG/DIP 支付方式改革的浪潮，汹涌席卷了全国超 9 成的统筹地区。
这场颠覆性的支付方式改革，影响着每一位临床医生。“一手拿手术刀，一手拿计算器”，几乎成了每一位临床医生适应这场改革时的初体验。
在开始与DRG/DIP交手时，临床医生时常因DRG/DIP的分组方案不够科学而被困住——
内科的病组复杂，科室总是亏损；外科新技术多，但DRG分组没纳入，常不能用；血液科疾病复杂，病组划分粗糙，经常全院绩效垫底，医生收入也一落千丈……在过往3年，来自临床的声音到最后往往一个问题：“DRG政策什么时候能稍微修改一下？”
7月23日，国家医保局举行新闻发布会，介绍DRG/DIP 2.0版分组方案。
《健闻咨询》注意到，与上一版分组方案相比，DRG（2.0版）分组方案的核心分组（ADRG）从376组升级至409组，对此前版本中的部分病组进行了优化和细化；DIP分组方案（2.0版）则包含了9520种核心病组，能够覆盖95%以上的住院病例。
根据相关通知，2024年新开展DRG/DIP 付费的统筹地区将直接使用2.0版的分组方案，而已经开展DRG/DIP付费的统筹地区则应在年底前完成2.0版分组的切换准备工作，在2025年开始使用2.0版分组方案。
值得注意的是，此次2.0分组方案的发布，还伴随着对多项配套政策的强调，包括特例单议机制、鼓励基金预付、健全完善谈判协商机制等。
这次分组的优化和升级，能解决临床大夫们的“怨言”吗？
核心分组增加33组，谁喜谁悲？
根据《按病组（DRG）付费分组方案2.0版》，核心分组中一部分病组得到细化。
比如，在此前版本的核心分组中，只存在“心脏移植”这一个分组，但2.0版本的分组方案中，“心脏移植”被拆分为“心脏移植”和“心肺移植”这两个分组。
据发布会介绍， DRG 2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。
在2.0版分组方案正式发布前，多名医保领域研究者都向《健闻咨询》表示，新版分组方案对分组进行细化是肯定的，因为此前1.0版和1.1版的分组方案都存在部分不够贴近临床实际情况的问题，所以才会基于临床的呼声和诉求进行更新。
2024年4月，国家医保局曾召开5场座谈会，邀请医疗机构人士参加，听取了关于DRG/DIP分组、医保费用结算、协同改革等方面的意见。而这些意见和建议，也帮助形成了2.0版的分组方案。
一位卫生政策研究者指出，从国际经验来说，医保部门本身也会对实施DRG的医院进行监测，观察DRG实施过程中成本的变化，监测到一定程度就会对DRG分组方案进行调整。
关于分组不够细致带来的弊端，临床一位前DRG领域医疗信息化行业从业者曾介绍说，比如一些妇产专科医院，就对新生儿领域的分组表达过不满。
在此前版本，新生儿相关分组中，手术组的数量很少，只分出来三类手术——一类心血管相关手术，一类腹部手术，一类其他手术。
这就导致很多复杂手术（比如新生儿头颅相关手术就是既复杂，成本又较高的手术）都只能归到其他手术里，而其他手术这个分组的定价一般不会太高，而那些专科医院做这类复杂手术的量又相对较高，这就导致这些医院做这类手术做的越多亏得越多。
《健闻咨询》注意到，在2.0分组方案中，新生儿相关手术分组由3个变成了4个，新增了一个“新生儿（出生年龄＜29天）除心血管 外复杂手术”的分组，这似乎正是对上述问题的回应和改善，不过这样分组的效果如何，能否解决妇产医院相关困境，仍有待地方医保局的落地。
一位接近DRG国家试点指导组人士表示，此次2.0版分组方案回应了临床要求细化和优化分组的呼声，但想要完全满足所有临床的期待是不现实的，因为DRG的本质是把非标准化的东西按照标准化的规则，逐渐进行标准化的过程。
“如果按照临床思维，病组可以无限细分下去，这样反而失去了DRG的本来意义。”
为监管异地就医做准备
《健闻咨询》注意到，2.0版本分组方案相关通知中的一个细节，跟1.0版本分组方案相关通知相比，存在微妙差异。
CHS-DRG细分组是对 《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》 376组核心分组的进一步细化，是DRG付费的基本单元。可以理解为国家制定的对细分组制定的参考标准。
在1.0版本分组方案相关通知中，针对细分组，要求是各试点城市参考CHS-DRG细分组的分组结果等，制定本地的DRG细分组。而在2.0版本分组方案相关通知中，国家医保局要求，2024年新开展DRG/DIP 付费的统筹地区直接使用2.0版的分组方案。
简单来说，在1.0时代，国家医保部门更鼓励地方建立符合地方特点的DRG细分组，国家医保部门的细分组方案可作为参考；但在2.0时代，国家医保部门则更鼓励地方直接使用已制定好的细分组方案，地方建立符合地方特色的DRG细分组的重要性相对降低了。
2.0版本分组方案相关通知指出，要“提高支付方式改革的规范性、统一性。”
上述接近DRG国家试点指导组人士表示，在1.0时代，医保数据的数量和质量均不佳，甚至不少地方医保部门、医疗机构的信息化水平也较差，所以不能强制要求地方落地1.0或1.1版本的分组方案，而是应该鼓励地方因地制宜探索符合自己地方特点的分组方案。
但经过了3年的试点探索，试点地区已经积累了足够标准化的医保数据，经过大数据处理，可以产生一个能够覆盖全国绝大部分医疗机构的分组方案，所以在2.0的新阶段，则更鼓励地区直接将国家的分组方案“拿来”使用。
多名医保政策研究者认为，这种变化也释放了一个信号，按照这样的改革路径，未来全国可能有望实现统一的分组方案，不再有地方差异。
亦有卫生政策研究者指出，异地就医曾是DRG无法监管的领域，也是不少医院收入的重要来源，但利用DRG监管异地就医的构想已经箭在弦上。而从1.0到2.0的变化，地区间的DRG分组差异逐渐变小，这可能也是为DRG监管异地就医做准备。
“DRG限制新技术入院”的问题，解决了？
每谈及DRG改革，“限制新技术入院”经常被医院和医生诟病。
“因为DRG分组方案的调整周期一般是2~3年，两三年前新技术使用的成本，所占的权重（即DRG病组对应分值）是没有统计数据的，这就导致新技术的应用受限，在临床上矛盾突出。”一位行业专家表示。
一位杭州某知名医院的心血管内科主任在DRG改革刚起步时曾向《健闻咨询》表示，在临床，DRG改革后倾向于选用成熟的、经典的技术，“因为分组落后于临床实践”。
我们用几个具体的疾病，可以更直观理解新技术和DRG支付之间当下的沟壑。
比如，上述心血管内科主任所常见的疾病“房颤”，在近十年国内其实发展出了安全、有效且不再需要终身抗凝的左心耳封堵术。在中部某城市，该病所入的DRG病组均费在4.5万元左右，但如果使用左心耳封堵术，其实际治疗费用应该在8.5万元左右。也就是说，如果临床使用了左心耳封堵术，医院每做一例手术，就会亏一例。
又如，针对下肢静脉曲张，目前该病的首选治疗方法是射频消融术，但这种疗法需要用到导管耗材，价格在9000元左右，但这一疾病在当地所入病组的支付标准也仅有9000元左右，也就是说医保支付仅够导管耗材的费用。
“病人只能去做传统的高位结扎和剥脱，这意味着医疗服务倒退了。”一位三甲医院血管外科主任曾表示。
在DRG改革扩面落地的数年，各地医保部门也逐渐关注到新技术面临的这一问题，曾数次细化本地分组规则。
上文提到的左心耳封堵术，2021年，杭州多家医院发现这一分组的问题，杭州市医保局和浙江省医保局向国家医保局反映这个问题，把它单独拿出来作为一个病组标准。但是有的地方就没那么幸运了。在上述中部某城市的一家三甲医院，其话语权没有杭州的医院那么大，无法说服医保部门修改分组，只能定下规矩：每个月心内科只能做1例左心耳封堵术。一年下来，该医院仅完成了15例病例的手术治疗。
在过往三年，很多地方都在探索DRG之外的其他补救措施——包括除外支付、点数追加补偿、新技术系数等。只是，几番探索下来，落地情况似乎都不容乐观。
除外支付的新技术目录迟迟未能公布、针对达芬奇机器人的点数追加补偿逐年退坡，医院仍旧困在DRG对新技术的限制里。
本次2.0版本分组方案的新闻发布会上，国家医保局强调了多次“特例单议”制度，直面过往DRG/DIP改革对新技术和新药械的限制。
国家医保局医保中心副主任王国栋表示，特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。但由于改革时间短、政策宣传还不够等原因，一些医疗机构、医务人员对特例单议机制不了解，有的甚至不知道这个机制的存在。所以在2.0版本分组方案相关通知中，专门强调了“特例单议机制”。
在国家医保局看来，DRG/DIP改革并不排斥新技术和新药械，但仍需要在合理范围内使用，至于什么才叫“合理”，则非常依赖地方医保局的决定。
进院落地，DRG/DIP的“镇痛”还将继续
今年是医保支付方式改革三年行动计划收官之年，按原规划，全国所有统筹地区都将开展DRG/DIP支付方式改革工作。
根据数据显示，2023年，全国有超9成统筹地区开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费，25个省和新疆生产建设兵团已实现统筹地区全覆盖。
在DRG/DIP从试点走向全国的数年里，当暴露出的问题在各地医院复现时，临床医生曾做过反复的“拉锯”。
就拿新技术来说，医生反复在DRG/DIP的框架下做一次次申请和尝试。
但一位调研过全国多地的学者告诉《健闻咨询》，据他观察，各地申请新病组的成功率并不高。“想申请新的病组，医院要有勇气提出，要有话语权去影响医保部门，还要有足够的病例数来计算权重，更要求医保部门政务水平高，愿意为医院解决问题。”这么多条件加在一起，新增病组并不容易。
特例单议在很多地方发挥了重要作用。一位ICU主任曾表示，医院把所有特病单议名额都给了他们科室，否则他们亏损将更严重。
但现实中，更多的情况是“报而不批”。《健闻咨询》调研多地了解到，在一些地区，医疗机构申请特例单议的成功率并不高，在一些统筹资金较为紧张的地区，有医生甚至抱怨说“特例单议”形同虚设，几乎没有成功过。
一位接近国家医保局人士曾透露，“一些医疗机构对特例单议机制的使用，连1%都用不到。”这是因为，中央宏观政策和地方政策落地还需协同。
恰在此时，DRG/DIP病组库2.0到来，我们期待着试点先行区踩过的坑，在2.0到来之后，各地将不再重蹈覆辙。
但需要明确，DRG/DIP病组2.0解决的是分组合理性的问题，至于随着DRG/DIP改革所带来的次生变化——诸如医院关心的分值贬值问题、医生关心的结余和奖金挂钩问题、患者关心的被推诿问题，这些能否解决还有待进一步观察。
新一轮的磨合即将开始。
（孙海蛟对此文亦有贡献。）
文 / 严雨程 宋昕泽
编辑 / 李 琳
