注:根据《中国高血压临床指南》中中国高血压控制和治疗状况分层。
抓好绩效评价环节。从医保角度将,按人头包干是开启中国慢病管理的医保支付基础。但是,开展按人头包干不等于就能有效推进慢病管理。如果没有正确的绩效激励机制,基层医疗组织将是低效的,按人头包干也可能受到基层全科医生团体的集体抵制;上级医院专科医生则容易受趋利性影响,大量收诊本来应该在基层解决的患者。如何建立针对医生个人,兼顾医保基金和医疗质量平衡的单一评价指标,则是医保慢病管理的核心技术环节。2015年4月16日,the Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA)在美国参议院撤销了“持续增长率”(SGR)准则。原来的法案规定,从2016年到2019年,给医生的付费每年增长0.5%,而且不与医生改善医疗或降低成本的任务要求挂钩。很多专家反对这种不跟医生谈任何交换条件的付费增长机制。于是,MACRA确定了一套比较复杂的绩效激励型医保付费体系(MIPS),医生得到的预期付费增长将与质量提升和更审慎的资源利用挂钩。MACRA将联邦医保的质量与价值计划简化为一个MIPS得分。MIPS基于4方面的绩效给医生打分:质量、成本、电子病历以及临床实践改善活动,这些不同方面加权为一个MIPS得分。应该说,MIPS给我们提供了一个很好的思路,医保部门可以对如县域医共体这样的责任制医疗组织,建立基金财务预算中性的总额预算为前提,包含慢病管理质量、医疗保健成本、电子病历规范、临床实践改进4个一级指标的单一评价指标,在一级指标之下由各领域再行探索建立二级指标,实现本土化。最后,评价结构既可以和医保部门给县域医共体的预算安排挂钩,也可以结合医生绩效工资改革,和具体医保医生的个人收入相挂钩。
抓好全程管理环节。从2016年以来,慢病管理提的最多的就是互联网+的概念。但是,相比互联网+的概念,医保在慢病管理方面更应树立“强接触”全程管理理念,不能把慢病管理最后体现了冷冰冰的数字和网络。一是建立慢病医疗共享决策,现实中无论是家庭医生还是全科医生也好,碰到高危患者,都不愿意承担风险替患者决策。如把患者留在基层治疗,万一没有达到患者预期治疗效果,容易产生医疗纠纷;如把患者直接转上级医院,又会面临推为病人的质疑。美国联邦基金的研究,面临医疗决策的成年患者中只有不到一半报告他们的医生曾经询问过自己有关治疗的目标和顾虑。中国的比例可能会更低得多。现在已经提出了在给患者提供决策辅助前提下的医疗共享决策,文献已经可以支持医疗共享决策中患者知识增加和昂贵医疗费用使用减少之间的高度相关性。我国通过慢病教育宣传或者寻求互联网支撑,为慢病患者的就诊自我管理中,改善患者对医疗选择的知识、帮助患者树立自己合理的医疗预期、让患者对医疗选择的潜在好处和伤害有准确把握、让患者更多参与决策,以此减少慢病分级诊疗纠纷和减少慢病过度治疗医保浪费等问题。二是加强慢病生活干预,例如导致高血压的病因有遗传、环境、生活等因素,改善生活行为至关重要。通过对高血压患者体重控制、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、增加运动、戒烟限酒、减轻精神压力。可以在家庭医生团队中设置专门的慢病管理员,对所管辖慢病患者生活方式进行干预和宣讲,有效减少慢病恶化程度。三是发挥乡村医生的社会化作用,乡村卫生所服务站的村医与城乡参保人员有着先天的信任依赖关系,未来慢病管理系统可以充分发挥乡村医生的触角作用,赋予其5大职能:日常生活服务职能,缴纳医疗保险费、领取社会保障卡和医疗救助申请等;医疗向导职能,结合家庭医生角色帮助安排和前往就医,建设和管理健康电子档案,开展慢病健康知识宣讲等;医疗援助职能,指导患者就医咨询、帮助患者梳理就医需求等;生活方式转变职能,有针对性为患者提出生活方式转变建议等;心理社会支持职能,帮助患者进行基础心理健康干预等。四是探索推进慢病医疗服务去机构化,研究表明,在有相应照护条件下,患者在家治疗和康复结果往往与住院差不多甚至更好。以县域医共体为例,慢病管理并不是让所有的慢病患者都住到新建基层卫生院,而是要努力推进去机构化:减少住院,改善三级预防,让患者从一开始就远离医院;用居家治疗代替住院,开设家庭病床,并建立规范的管理制度,重点防范褥疮、血栓等发生风险;减少住院日,在合适情况下尽量将患者转到成本更低的机构或家里;通过改善院后医疗过渡,开设咨询专线,强化院后跟踪、上门指导,减少重复住院概率。
最后,用希波克拉底在《流行病》中一句话来结束本文:医学有三要素,疾病、患者、医师;医师是医学的仆从,患者必须与医师合作,对抗疾病。
本文参考和引用相关资料:《未来的处方》.美.伊齐基尔.伊曼纽尔著.朱恒鹏 、许永国、康芯译.中信出版集团,2019年. 《健康保险医学基础》.张晓主编,中国财政经济出版社,2018年。
原标题:基于医保支付的慢病管理体系构建思路