【一文了解礼来在美国的优泌乐胰岛素及即将上市的甘精胰岛素降价的前因后果】
药价虚高，老百姓怨声载道，政府三番五次表态强令降价，但在盘根错节的利益集团强力阻挠下，历史悠久且创新匮乏的胰岛素价格却依然节节攀升。八百万需要长期用药的患者每年花费高达千亿人民币，很多患者因负担不起药费，病情恶化。
这个国家，正是大洋彼岸的世界医药第一强国：美国。
2021年11月 26 日，国内胰岛素集采正式落地，价格不出意料大幅跳水，平均降幅近50%。按照国内胰岛素市场280亿规模计预期医保或患者可减少百亿元支出。
集采后，礼来在中国的优泌乐胰岛素降价幅度达到 70 ％以上，诺和诺德和赛诺菲两大国际医药巨头生产的胰岛素产品在中国的售价，仅仅是美国售价的11%-16%。
单位：人民币/支 规格：3ml:300单位
在很多人印象里，美国药价高，但是医保覆盖完善，患者似乎承担费用并不高。但实际上，美国医保种类各异，也大都有一定自付比例、起付线等等复杂规则。药价的上涨，同样给不少患者带来非常沉重的支付负担。
美国药价何以至此？中国应该从中吸取什么样的教训？这值得我们探讨和深思。
美国也一直试图采取措施降低胰岛素价格，但美国式改革永远在路上。
在舆情反复批评下，美国国会经过多年酝酿，终于有了一点进展。恰巧与中国集采几乎同期，众议院通过《The Build Back Better Act》，其中有条款规定自2023年起，限定医保患者自付的胰岛素价格上限为每月35美元。时间拖后到2023年，具体措施也隔靴搔痒，但即便如此，这个法案能否得到参议院通过真正落地，依然是未知之数。
参议院目前仍在民主党控制下，多数党领袖舒默就特意在发布会上劝告共和党不要在参议院审批时试图删去胰岛素限价条款。
“We are here today to tell the GOP to lay off! Do not try to attempt to kill this provision,” Schumer said at a press conference in New York. “Ten years ago insulin was cheap and easy and accessible. But all of a sudden, it’s gone up 12%, 15%, 17% a year, so now it’s as high as $600. And this is not a drug on patent. This is not one of those things that’s protected by patent. So there’s no reason the cost should be so high.”
舒默这段话点清了几个胰岛素产品价格的关键问题：胰岛素在10年前价格便宜易易于获得，但近几年价格突然以每年12%、15%甚至17%的速度疯涨，现在价格已高达600美元。该药已经过了专利保护期，并非专利药物，价格没有任何理由这么高，但美国仍有很强的势力要反对限价。
在胰岛素价格问题上，美国数十年来讨论多于行动，降价努力步履维艰，短期尚未看到解决可能。
两岸猿声啼不住，轻舟已过万重山。在美国人为高昂的胰岛素价格苦恼之时，同样产品在中国的价格，已经通过集采降到了美国的11%-16%。
国内这次胰岛素集采酝酿起点可以追溯到疫情前，地方试点、企业座谈、多方调研，慎之又慎。
2019年11月21日，在第二轮集采尚未启动之时，国家医疗保障局局长胡静林在湖北省武汉市调研高血压糖尿病门诊用药保障和药品集中带量采购工作。
2020年1月9日，武汉地方试点胰岛素地方集采带量谈判正式开启，170万支使用量邀请各大药企前来试水。当时还传出一些所谓“谈判金句”、药企谈判代表落泪的故事，一时也引起不少人瞩目。但后续震撼世界的疫情，极大冲淡了这一地方首例集采的影响力。
武汉地区带量采购试点结果如下（大城市进口品牌占据绝对优势）：
2020年7月，医保局就生物制品（含胰岛素）集采和中成药集采召开了专家座谈会。
2021年8月，胰岛素征求意见稿披露，11月胰岛素国家药品集中采购正式稿文件正式披露。
百年胰岛素，何以难降价？
1922年1月胰岛素首次被应用于一位濒死的14岁小男孩，至今已达百年历史。在1982年礼来划时代的基因重组人胰岛素商业化销售后，动物胰岛素逐步退出历史舞台，直到2006年被美国FDA停止使用。1996年之后，第三代胰岛素类似物陆续上市，至今也有二十多年的历史。
国内由于多年药品价格管控，不少医生和患者都习惯了医保目录内药品持续降价。可能很多人不知道，美国是一个药价可以年年上调的神奇国度（仿制药除外，随各品种竞争格局起落）。
使用时间如此之长，迭代进步也比较缓慢，而为何如此成熟的产品在美国近十年价格疯涨？
原因有多个方面。
首先，胰岛素属于生物制剂，仿制药在美长期难以上市，近年才得以突破。
美国小分子仿制药物的门槛相对较低，小分子药物专利到期后，仿制药很快会进入市场，快速降低药物价格。
但是胰岛素属于多肽类的生物制药，即便较单抗分子结构相对简单，在美国生物制剂公司长期游说下，生物类似药被施加相较欧盟等地更为繁琐的审批和监管要求，上市门槛和成本都更高。
直到2016年12月，美国才上市第一个胰岛素类似物，该药实际生产商还属于三大胰岛素厂商之一的礼来。且直到2018年1月，该产品才被纳入政府办的医疗保险Medicare Part D。
相对于美国，中国国内胰岛素生产企业数量更多，二代胰岛素老牌的通化东宝，三代胰岛素有甘李药业，都是市场应用多年，得到相对充分的验证，其他还有联邦制药、天麦生物等企业，竞争压力也更大。充分的国产企业供应，是医保局能落实降价的一大推动力。
考虑到生物制剂的特殊性，医保部门对胰岛素的集采是极其慎重的。
药品集采制度自 2018 年底 4+7 试点实施开始，医保局在业界争议与企业磨合中，小步快走，不断修正升级规则，已经进行了五轮，重塑了国内整个医药格局。但对于胰岛素，依然如履薄冰，直到今年年底，胰岛素集采采正式落地。生物制剂特殊性，可见一斑。
正是考虑到胰岛素使用人群大，依从性高，用户黏性大，在充分调研试点后相较小分子药物集采，医保局特意制定了一套特殊的集采政策，在降价同时尽量保证主流产品的供应，结果确实也较为理想。
首先此次只拿出市场50%的用量进行集采，其他用量给予医院和患者更充分的选择权。其次，中标规则宽松，降价40%即可保证中标，比拼价格略增加份额。
中国有医保目录谈判，美国也有。但美国式的医保目录谈判，结果往往是激发企业调高价格，以便给予回扣。
美国也有类似的“医保准入”，主要是由Pharmacy-benefit managers (PBMs)管理报销药品目录、患者和自付比例、推荐疗法等等，近年这种机构在兼并整合下市场占率越来越高。
按理说，这类机构市占率提升应该努力降低药价，以便减轻患者和投保人的支出。但实际上，作为私立机构，盈利才是第一要务。PBM盈利或考核模式在于相较挂牌药价，为保险机构争取拿到了多少折扣、收到多少处方管理费。
费力让品牌厂家降低价格？难度太大。最简单的方法，是催促厂家将名义挂牌价提升，这样折扣率提升、管理费用提升。
结果是厂家对名义出厂价WAC越提越高，然后以Rebate的名义返回给PBM。如果不提高Rebate，就会面临剔除医保目录集的风险。
赛诺菲Lantus来得时2001年WAC价格35美元，到了2014年已经上涨至248美元，如果加上注射笔可以达到373美元。这样荒唐的涨幅，但由于给到更多Rebate(回扣)给到医保目录谈判及管理机构PBM，反而显得更有竞争力。
PBMs拿到了利润，但随着挂牌价格的不断攀升，患者自费的比例和金额也在大幅攀升。以美国政府办Medicare医保为例，2010年时，自费超5000美元的患者比例不到5%，但到了2018年30%都要自付5000美元以上。
同时，这项制度还存在明显的道德风险，会优先鼓励高价、高回扣而非对患者最优产品。
参与美国Medicare医保患者针对胰岛素年自费情况分布比例
美国不断疯涨的胰岛素价格，并未换来药企对糖尿病领域持续投入。
胰岛素高价，理论上高药价应该支持企业花费更多用于研发。实际上，近年由于FDA评审标准增加考核心血管事件等指标，整体糖尿病新药研发投入反倒萧条，并未同胰岛素价格一样不断上涨。
礼来2014-2018年胰岛素营收224亿美元，研发支出仅仅3.95亿美元，销售支出则高达9.8亿美元，市场推广费用高达5亿美元。即便再加上其他糖尿病药物如GLP-1产品的投入，研发费用依然赶不上销售费用。
赛诺菲2014-2018年胰岛素营收310亿欧元，胰岛素相关研发费用只有9亿美元。
赛诺菲胰岛素研发费用
当然，企业可以辩解说：自己在利用成熟产品的高额利润来支持其他品规的研发。但是，医药产品专利期后也理应大幅降价，这样才可以鞭策企业尽力研发出新的产品。
百年前，胰岛素发明人Banting将专利以1元价格转让给多伦多大学，并说“胰岛素属于世界，而不是我”。那时候，恐怕他不会想到美国的胰岛素价格会涨到达如此令人咋舌的水平。
美国包括厂家、医保管理组织PBM、保险均以自身利润为最大导向，以损失糖尿病患者利益为代价，全链条受益于高药价，自然万分不足取。
2018年国家医保局成立，顶着产业界巨大压力，整体取得了无数前人不敢想的巨大成就。每年例行医保准入谈判大幅加快了创新药普及；通过每年两次的带量采购，大幅压缩过专利期穿品价格。双管齐下，目前不管是创新药还是仿制药，不少都已达到全球最低水平。
现在国内医保局集采及谈判制度下，今天我们已经基本解决了基本药物可及性问题。这个时代技术更加先进，信息更加畅通，我们有理由更好的支持医护人员，让包括糖尿病在内的各种疾病得到优质的诊断和治疗，从而更好控制好疾病。$通化东宝(SH600867)$ $甘李药业(SH603087)$
$通化东宝(SH600867)$ 过去1年礼来全球胰岛素业务表现并不佳，重组人胰岛素和赖脯人胰岛素均有不同程度的下降，而此次在中国集采优泌乐25降幅达到74%，直接获得A1组的资格，可以看出礼来的策略是保住最大品种赖脯预混的市场地位；而优泌林重组人胰岛素本身市场份额不高，并没有太过于上心，处于被动式放弃，销售方面已经与代理合作三生制药解除合同$甘李药业(SH603087)$