上海证券-医药生物行业周报：DRG/DIP 2.0版分组方案出炉，特例单议机制支持新药、新技术合理应用
2024-07-29
7月23日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，并召开新闻发布会。我们认为新版分组方案有以下几点值得关注：2.0版分组更贴近临床实际，细化了资源消耗较高的分组。调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点对临床意见集中的重症医学、血液、免疫等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善；2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。医保局组织专家对169个城市2020年以来的医疗机构数据（约1亿条）进行统计分析，并开展多方论证形成了2.0版分组方案；数据来自临床，地域分布和数据体量具有较强代表性。
量化特例单议数量比例，支持新药新技术合理应用。对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP支付标准，给予合理补偿。特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰，通过将比例量化，使得特例单议更具操作性。提升医保基金结算清算效率，预付金制度缓解医疗机构资金压力。各地要加快推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算，要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制。各统筹地区要认真组织开展月结算工作，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。各地医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。