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理赔启示录，源于越来越多的粉丝在后台提出，想多了解一些理赔知识。每周徐老师分享我们亲自参与处理的赔案，或社会上一些真实案件，希望对大家有所启示，让申请理赔的过程更加顺畅。
今天分享一个发生在河南的重疾险赔案，消费者交了 10 多年保费，最终因得了尿毒症而被拒赔。到底是怎么回事呢？通过此文，你将了解以下内容：
得了尿毒症，为啥遭受拒赔？
2 年不可抗辩，能否以此维权？
保险理赔，门道有哪些？
得了尿毒症，为啥遭受拒赔
首先看下案情概要：
河南开封的杜女士在 2007 年给自己投保了太平洋人寿重疾险，2010 年又加保了一份，每年累计支付保费 6000 多元。$太平洋(SH601099)$
2018 年，她在医院被查出慢性肾功能衰竭（尿毒症），每个月都需要进行十多次透析，花费大概 6000-7000 元/月。对于工薪阶层而言，这笔费用价格不菲，如果没有保险，任谁都觉得心疼。
杜女士遂向保险公司提出理赔，但最终结果却令人大跌眼镜：等来的不是几十万高额赔偿金，而是一纸拒赔通知书。同时，保险公司还解除合同，仅仅退回现金价值。
尿毒症明明符合重疾标准，为啥被拒赔？
原来，在杜女士的诊断书中有这样三个字：多囊肾。
简单科普一下何为多囊肾？多囊肾又名 Potter(Ⅰ) 综合征、Perlmann 综合征、先天性肾囊肿瘤病、囊胞肾、双侧肾发育不全综合征、肾脏良性多房性囊瘤、多囊病。本病临床并不少见。
多囊肾有两种类型，常染色体隐性遗传型（婴儿型）多囊肾，发病于婴儿期，临床较罕见；常染色体显性遗传型（成年型）多囊肾，常于青中年时期被发现，也可在任何年龄发病。
原来，多囊肾属于遗传性疾病。
可惜，在绝大多数重疾险的“责任免除”条款中，都白纸黑字的标明：遗传性疾病不予赔付。
▲ 太平洋人寿·附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）条款
根据责任免除条款第 5 条约定，因为遗传性疾病导致的重疾，无法获赔，仅能退还现金价值。
2 年不可抗辩，能否以此维权
杜女士已经付了 10 余年的重疾险保费，而今身患重病最需要保险“雪中送炭”之时，保险公司却给予拒赔，感情上确实难以接受。
持续关注精算盘公众号的粉丝也都知道，徐老师熟知《保险法》有 2 年不可抗辩条款，那么碰到这种情况，杜女士是不是能以此维权呢？
我们再来温故一下 2 年不可抗辩规定：
《保险法》第十六条 节选
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
简而言之，2 年不可抗辩条款，适用于“未履行如实告知义务”情况。
举个例子：
小A买重疾险之前已被确诊乙肝大三阳，投保时隐瞒不报，3 年后被确诊为尿毒症。
此时，保险公司不能以“乙肝大三阳”未如实告知为由，解除合同。
如果尿毒症符合该重疾险赔付标准，且不存在责任免除情况，保险公司只能如约赔付。
但是，如果小A因为多囊肾导致尿毒症，保险公司可以依据“责任免除”条款主张拒赔。 2 年不可抗辩条款，不适用于责任免除条款。
所以很遗憾，此案例中杜女士亦无法以 2 年不可抗辩为由，要求保险公司支付赔偿金。
保险理赔，门道有哪些
保险理赔关键看两点：
1. 合同条款
2. 专业知识
合同条款
保险是一种合同行为，当发生保险事故时，保险公司按照条款约定，给予消费者赔付。因此，买保险前牢记 2 句话：保险赔不赔，主要看条款保险赔多少，主要看保额杜女士购买的太平洋人寿就是大家普通认为的大公司，但是不符合条款规定，出险后一样无法得到赔偿。想了解更多关于大公司的理赔实情，请点击下文：
专业知识
保险理赔与专业知识也有紧密关联，譬如上期我们分享的一则案例：未如实告知阑尾炎，是否影响肠癌赔付？
案例中，消费者仅仅是未如实告知阑尾炎，平安人寿就贸然提出解除保险合同。面对保险公司不合理的提议，被保人由于不熟悉《保险法》，也只能选择妥协。
回到本案讨论，杜女士这大几万的保费难道真的是白交了吗？
在徐老师看来，也并非没有回旋余地。
如果她能细细读一下《保险法》第 17 条，也许能找到有利于自身的证据。
《保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
再说白些，如果杜女士有证据表明，太平洋人寿在向其推销该款保险时，未将免除责任作一清晰说明，则有机会翻盘此案。
找对专业的支持，不仅仅是能用更少的钱买到合适的产品，更是为了让每一分钱花的值得。
精算师寄语
我从 2016 年开始在精算盘上写保险科普文章，至今已有 4 年。在这期间，数百篇原创文章被千万人次阅读，被新华社等各大媒体转载。
自 2018 年开始，我们团队处理的客户出险案件数目有显著上升，甚至有人愿意支付高额费用请我们协助解决疑难案件，这让我感到老百姓对理赔协助的需求越来越大。
作为一家专业、中立的第三方精算咨询机构，我们提供保险私人定制及理赔协助服务，对于通过精算盘投保的保单，这一理赔协助还是完全免费的！所以，倘若您曾在我们精算盘自助完成投保，请添加微信 renminFCAA2 ,我们将为您发送理赔协助指南。
本文作者：徐老师，拥有超过16年的中国和亚太地区保险工作经验，负责产品开发、承保、再保、准备金评估和保险公司财务分析等工作，为多家互联网保险创业公司提供精算咨询和顾问服务。在工作之余，为上千家庭提供个性化的互联网保险解决方案。
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