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今天分享个简单赔案，有消费者购买百万医疗险，投保时没有告知阑尾炎，一年后罹患肠癌，是否可以正常获赔呢？
通过此文，你将了解以下内容：
折中方案，该不该接？
未如实告知，出险后就能拒赔？
保险服务的关键，究竟是啥？
折中方案，该不该接
上周，精算盘粉丝联系徐老师，碰到一件棘手理赔案件。
他的父母之前曾通过熟人介绍，购买了平安百万医疗险。今年 4 月父亲确诊肠癌，在找平安理赔时，却没想到遇上了大麻烦。$中国平安(SH601318)$
案情要点梳理如下：
2017 年 11 月，阑尾炎打吊针 3-4 天
2018 年 3 月，购买百万医疗险，平安e生保2019 年 3 月，完成续保2019 年 4 月 ，确诊罹患肠癌2019 年 7 月，出院后提交理赔资料，保险公司以“投保时没有如实告知阑尾炎就医”情况，主张解除合同。被保人与保险公司多次沟通后，保险公司提出：首次住院赔 50% 金额，解除合同，以后肠癌住院无法获赔。这已是徐老师碰到的第N个和消费者“讨价还价”的案例了，根据我们的多年经验，通常只有当保险公司自己没底气时，才会给出这样的折中方案。那么，对于平安的这个提议，被保人到底是不是应该接受呢？
未如实告知，出险后就能拒赔吗
旁观人看来，投保时，没有如实告知阑尾炎，1 年后诊断肠癌，拒赔似乎天经地义。
且慢，我们先详细阅读一下《保险法》规定：
《保险法》第十六条 节选
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
黑色下划线部分请多读两遍！尤其是——
关键词：“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”
简而言之，就是在投保时，没有告知“阑尾炎”就诊，是否构成上述“重大影响”。
从普遍认知而言，阑尾炎是很轻的疾病，即使施行手术恢复也很快，且没有后遗症，不应构成“重大影响”。
为此，徐老师还特意走了一下智能核保，看看站在保险公司角度，核保出的是个啥结果。
核保结论：阑尾炎及并发症除外。
通俗解读：被保人投保前存在阑尾炎，无并发症情况下，可以正常投保此产品，仅是不赔偿阑尾炎的相关治疗费用。
因此，被保人罹患肠癌，不属于阑尾炎，理应获得 100% 报销。
当我们知道最终的结果应是如此，回头再看保险公司那一句：
首次住院赔 50% 金额，解除合同，以后肠癌住院无法获赔。
有没有感到一丝寒意？
保险服务的关键，究竟是啥
通过上述分析，保险公司似乎没有严格按照《保险法》规定，阑尾炎不构成重大影响，涉嫌违反解除保险合同。
面对保险公司不合理的提议，被保人由于不熟悉《保险法》，只能同意解除合同，获得 50% 首次赔偿，并且无法报销余下的理赔费用。
通过熟人购买；
买的也是大公司的产品；
为何还会遇到如此糟心事情？
有些人可能对此难以理解。
但如果换个角度去思考两个问题：
1. 熟人属于代理人，受保险公司管理，一旦保险公司与被保人发生纠纷，难以站在被保人的立场上去维权。
2. 由于保险合同的复杂性，大部分销售人员并不掌握所需核保及法律知识，也无法给予专业的帮助。
我们会发现，正是专业和独立性的缺失，才让该被保人在理赔的关键时刻，缺少专业人士协助解读《保险法》，最终吞下不利的苦果。
拥有专业、独立的第三方支持，此时方见珍贵。
精算师寄语
一位长者在罹患癌症前，通过熟人购买了份百万医疗险，本以为今后生病，钱的问题至少可以不用操心。
但保险公司抓住“阑尾炎未告知”这个纰漏，涉嫌违反《保险法》的相关规定，竟然解除了合同，使得患者仅获首次治疗的 50% 报销。
当患者的儿子找到我时，合同已然解除，如若翻案难度加大。
而且可能是考虑到熟人介绍的缘故吧，患者最终决定放弃投诉。
这是一个让人沉重的结局，保险公司看似以较小的代价解决了一个赔案，但谁知道这个错误的决定，会不会对其产生更大影响呢？
本文作者：徐老师，拥有超过16年的中国和亚太地区保险工作经验，负责产品开发、承保、再保、准备金评估和保险公司财务分析等工作，为多家互联网保险创业公司提供精算咨询和顾问服务。在工作之余，为上千家庭提供个性化的互联网保险解决方案。
精算盘团队，自 2017 年起，为上千家庭提供高性价比的保险产品定制，协助解决上百例赔案。
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