《诸葛亮死亡病例讨论（秘）》
空余门下三千客，辜负胸中十万兵。——杜甫
本文作者：地猫
未卜先知，冠代奇才，诸葛亮人如其名，是兵荒马乱的三国背景中最亮眼的角色，聚主角光环于一身。诚然，《三国演义》作为小说，与正史有些出入，正如鲁迅先生在《中国小说史略》的评论：「欲显刘备之长厚而似伪，状诸葛亮之多智而近妖。」
然而根据《三国志》，「损益连弩、木牛流马」确有其事，「效忠贞之节，继之以死」也有案可稽。正如他自己在《后出师表》中所言，「臣鞠躬尽瘁，死而后已」，为先帝的嘱托和自己的理想熬干了最后一滴心血，虽死犹荣。
诸葛亮是怎么死的？《三国演义》中的解释充满了神秘色彩，即「将星欲坠，阳寿将终」。小说中的天象之说自不可取，流传最广的说法是积劳成疾，也就是累死的。
而既然你在丁香园看到了这篇文章，代表着我们要打破砂锅问到底了——诸葛先生究竟积劳成了何疾？
这个问题在正史中难以找到蛛丝马迹。《三国志·蜀书·诸葛亮传》中，关于其病情的描述仅有一句：「其年八月，亮疾病，卒于军，时年五十四。」
关于诸葛亮得了什么病，只能主要根据描述更为详细的《三国演义》来分析了。
诸葛孔明病史
诸葛亮，字孔明，54 岁男性，晕厥、呕血 5 年。
1、患者中年男性，慢性病程，急性加重。
诸葛先生第一次出现症状时是「蜀汉建兴七年夏」，去世时是「建兴十二年秋八月二十三日」。
2、主要症状及特点
（1）发病后的一般情况。
纳差、睡眠不足、心理压力大。「建兴十二年暑天，懿问曰：孔明寝食及事之烦简若何？使者曰：丞相夙兴夜寐，罚二十以上皆亲览焉。所啖之食，日不过数升。懿顾谓诸将曰：孔明食少事烦，其能久乎？」
精神差。「孔明一一调度已毕，便昏然而倒。」
睡眠差。「拜祝毕，就帐中俯伏待旦。日则计议军机，夜则步罡踏斗。」
求生欲低。「孔明曰：『如灯灭，吾必死矣。』…延脚步急，竟将主灯扑灭。孔明弃剑而叹曰：『死生有命，不可得而禳也！』」
（2）首次出现症状：建兴七年夏，诸葛亮情绪激动之下呕血，随后晕厥，卧床不起。
第九十九回：「忽报有人自成都来，说张苞身死。孔明闻知，放声大哭，口中吐血，昏绝于地。众人救醒。孔明自此得病卧床不起。旬日之后，孔明唤董厥、樊建等入帐分付曰：『吾自觉昏沉，不能理事。』」
图源：《三国演义》电视剧截图
（3）第二次出现症状：建兴十二年春二月，诸葛亮情绪激动之下晕厥。
第一百零二回：「忽报关兴病亡。孔明放声大哭，昏倒于地，半晌方苏。」
（4）第三次出现症状：建兴十二年八月中秋，诸葛亮情绪激动之下晕厥，第二天呕血。之后几天呕血 1 次、晕厥 1 次，因受凉病情加重，又晕厥 1 次，随后死亡。
第一百零三回：「孔明听知此信，长叹一声，不觉昏倒于地；众将急救，半晌方苏。孔明叹曰：『吾心昏乱，旧病复发，恐不能生矣！』次日，扶病理事，吐血不止。」
第一百零四回：「孔明吐血数口，卧倒床上。」「孔明一一调度已毕，便昏然而倒，至晚方苏。」「孔明强支病体，令左右扶上小车，出寨遍观各营；自觉秋风吹面，彻骨生寒。回到帐中，病转沉重。」「咒毕急回帐时，不省人事。」
3、初步诊断：上消化道出血原因待查。
鉴别诊断：肝硬化
正所谓「诸葛饮酒，司马喝汤」，诸葛亮甚喜饮酒，不免令人想到酒精性肝硬化。
诸葛亮锋芒毕露，潇洒恣意，草船借箭之时，「只顾酌酒取乐」；气死周瑜之前，「在前山顶上饮酒取乐」；七擒孟获期间，与孟获「饮酒至晚」。
而司马懿则韬光养晦，面对君王的猜疑，时时假作重病之象，《三国演义》第一百零六回述为「侍婢进汤，懿将口就之，汤流满襟，乃作哽噎之声」。
另外，「采百草制曲」、「诸葛泉酿酒」等传说，也加深了诸葛亮与酒之间的渊源。
除饮酒之外，血吸虫病也是诸葛亮患肝硬化的可能原因之一。
血吸虫病至少在汉代就已存在，因为长沙马王堆一号汉墓出土的女人身上曾发现有血吸虫卵。
三顾茅庐之地有两种说法，一为《隆中对》的「隆中」所在地湖北襄阳，一为「臣本布衣，躬耕于南阳」中的河南南阳。血吸虫流行于我国长江流域及其以南 13 个省、市、自治区的广大地区，襄阳位于长江支流汉江的中游，南阳兼有长江、淮河、黄河三大水系，两地均在血吸虫疫区范围内。
此外，学界尚有一种观点：曹操并非败于东风，而是败于血吸虫。《三国志》中有这样的叙述:「公（曹操）至赤壁，与备战，不利，于是大疫，吏卒多死者，乃引军归。」这个「大疫」，很可能就是血吸虫。如此，诸葛亮感染上血吸虫也不足为奇。
在症状方面，肝硬化也都能解释得通。
「口中吐血」，是肝硬化继发食管胃底静脉曲张破裂后，导致的大量呕血。
「昏倒于地」的原因有三种可能。
首先，诸葛亮呕血后随即晕厥的情况，可能是由于肝硬化继发脾功能亢进，导致长期贫血，呕血后贫血加重，情绪刺激后晕厥。
其次，诸葛亮有几次是未呕血、只晕厥，这些情况不像是大量失血导致的晕厥，而可能是肝性脑病所致。
此外，脑型血吸虫病可导致癫痫，有的癫痫可表现为短暂性意识丧失，也可以产生晕厥症状。
「食少」，即纳差，可能与门静脉高压导致的胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关。
然而，肝硬化这个诊断疑点颇多。
第一，文中未提到诸葛亮的容貌身形有明显改变。
在肝硬化失代偿期，患者会有明显的黄疸和腹水。同时由于肾上腺皮质功能减退，促黑色生成激素增加，患者面部和其他暴露部位的皮肤色素沉着，晦暗无光，称肝病面容。
而在诸葛亮去世前几个月，曾装扮成神兵乱敌军心，「簪冠鹤氅，手摇羽扇，端坐于四轮车上」，飘然如神仙的人设尚未崩塌。倘若他面色黑黄、腹大如斗，便无此潇洒之姿了。
图源：《三国演义》电视剧截图
第二，失代偿性肝硬化很难撑到 5 年。
诸葛亮第一次出现的症状是呕血，如果是食管胃底静脉曲张破裂出血导致的，代表着此时很可能已进展到了肝硬化失代偿期。而在古代的医疗水平之下，进展到这种程度的肝硬化，五年生存率很低。
第三，肝性脑病会影响诸葛亮的智力。
肝性脑病的临床表现为高级神经中枢的功能紊乱、运动和反射异常，在肝性脑病2期，即昏迷前期，会有行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍等精神症状。
而诸葛亮去世前几天，虽已经历多次昏厥，却仍算无遗策。传密计，授锦囊，调度人才，隐瞒自己的死讯……诸葛亮神机妙算，一直算到自己身死之后，看起来智力完全没有受损。
最终诊断：消化性溃疡
在《三国演义》中，诸葛亮间接死于一人之手——他的部下魏延。
诸葛亮第三次出现症状的当晚，他「仰观天文，十分惊慌」，说自己命在旦夕。但诸葛亮精通祈禳之法，他摆好法阵，点燃主灯，表示「若七日内主灯不灭，吾寿可增一纪；如灯灭，吾必死矣」。
然而第六夜，战事忽起，魏延急奔入帐报告敌情，竟不小心把主灯扑灭了。诸葛亮叹道：「死生有命，不可得而禳也！」有人愤怒之下拔剑要杀魏延，被诸葛亮制止：「此吾命当绝，非文长之过也。」几天之后，诸葛亮便去世了。
文中诸葛亮死亡的罪魁祸首「魏延」，谐音「胃炎」。
的确，罗贯中不是曹雪芹，不会搞些故弄玄虚的暗喻，但咱就是说，这属实是有些巧合了。虽然当时的「胃炎」一词并不一定与如今教科书中的「胃炎」概念完全等同，但罹患胃方面的疾病对诸葛亮来说是可能性很大的。
诸葛亮夙夜忧叹，殚精竭虑，心理压力很大，而应激是消化性溃疡的常见诱因。
消化性溃疡也可以解释诸葛亮的所有症状。
「口中吐血」：当消化性溃疡侵蚀周围或深处的血管时，可产生不同程度的出血，轻者可无全身症状，仅表现为大便隐血阳性或黑便；重者出血量大，可出现呕血、头晕、心慌等症状，甚至排暗红色血便，出现周围循环衰竭表现，如晕厥、肢体发冷等。
「昏倒于地」：消化性溃疡会导致长期慢性失血而贫血，情绪的波动可能导致血管的痉挛，引起胃肠粘膜缺血，因急性粘膜损伤而出血，加重贫血，从而导致晕厥。
「食少」：消化性溃疡的典型症状为上腹痛，但部分病例仅表现为上腹胀、上腹部不适、厌食、暧气、反酸等消化不良症状。
如果按着这个思路分析，诸葛亮的死因是什么呢？
《内科学》（第九版）提到，消化性溃疡的老年患者主要死于严重的并发症，尤其是大出血和急性穿孔。但大出血和急性穿孔的表现，都与诸葛亮去世前的状态不太相符。
大出血的临床表现为呕血或暗红色血便。穿孔溃破入腹腔的临床表现为突发剧烈腹痛，持续而加剧，部分病人出现休克。
而诸葛亮去世之时并无这些危急症状，是一个比较平和的状态。「孔明曰：『吾死之后，可任大事者：蒋公琰其宜也。』福曰：『公琰之后，谁可继之？』孔明曰：『费文伟可继之。』福又问：『文伟之后，谁当继者？』孔明不答。众将近前视之，已薨矣。」
既然消化性溃疡的两个常见死因可能性都较小，便不得不考虑消化性溃疡的另一严重并发症——癌变。
胃溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生可导致胃癌，反复发作、病程持续时间长的胃溃疡癌变风险高。考虑到诸葛亮的纳差和呕血，溃疡型胃癌可能性大。
胃癌与诸葛亮的症状也颇为符合。80% 的早期胃癌无症状，部分病人可有消化不良症状。进展期胃癌最常见的症状是体重减轻（约 60%）和上腹痛（50%），另有贫血、食欲缺乏、厌食、乏力。溃疡型胃癌出血时可引起呕血或黑便，继之出现贫血。
历史是个小姑娘，任人打扮。千余年前的音容笑貌在史官毫端不过寥寥几笔，而后世的文人墨客又热衷于将这幅写意向自己神往之处细细描摹，真相已不可察。而关于诸葛先生所患疾病的推测，自然不一而足。
当咯血量大时，咯血可能与呕血难以鉴别。虽然原著中未提到诸葛亮有咳嗽的症状，但 94 版电视剧《三国演义》中诸葛亮频频咳嗽，而且有咯血。因此，也不能排除肺癌、肺结核、支气管扩张等呼吸系统疾病。
而情绪刺激相关的呕血，还可能是急性胃黏膜损伤，此病一般愈合较快，有时可以在 24 小时内自行愈合。
此外，频繁晕厥，也不能排除中枢神经系统疾病。
如果是写病历，此处定然要加上一句「可通过某辅助检查结果进一步明确诊断」，但条件显然不允许。这是历史的遗憾，也是历史的魅力。
以上种种关于疾病的分析皆为推测，仅做引玉之砖，望启众君腹中珠玑。
致谢：本文经 浙江大学医学院附属第二医院消化内科主任医师 陈焰、南方医科大学珠江医院特需医疗服务中心消化组 丁晴宇、上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科副主任医师 俞旻皓 专业审核