2024年3月7日-9日，中华医学会神经外科学分会第21次学术会议在云南昆明召开，本次会议由中华医学会、中华医学会神经外科学分会主办，云南省医学会、云南省医学会神经外科学分会承办，昆明医科大学第二附属医院协办。
脑医汇-神外资讯有幸在本届大会期间（2024年3月7日-9日）邀请到多位国内神外领域知名专家接受采访，采访报道将陆续发布于脑医汇-神外资讯CNS 2024特别报道栏目，本期为大家带来中国人民解放军总医院的陈晓雷教授专访报道，欢迎各位道友阅读，分享！
1. 脑出血可危及患者生命，导致严重后遗症。我们知道您特别擅长利用电磁导航技术和神经内窥镜，进行脑重要功能区保护手术，您能以高血压脑出血为例，介绍一下相对于传统开颅手术，这两项技术有哪些特色和优势？
陈晓雷教授：
这是非常好的问题，高血压脑出血是我们国家的一个常见病、多发病，而且在过去20-30年中，中国高血压脑出血的致残率和致死率一直排在世界前位，所以我觉得广大同行应该努力钻研这个疾病。
我们团队在过去十几年当中，主要做高血压脑出血微创治疗方面的转化研究。微创治疗主要分为两大类，一类就是导航，尤其是脑出血的电磁导航下血肿穿刺、置管、引流治疗，第二类就是脑出血的神经内窥镜血肿清除术。这两种方法各有优缺点，也各有其适应指征。
我们从2008年开始比较规范化的神经内镜清除脑出血血肿治疗，其特点在于创伤和暴露范围（比如骨瓣等），都比传统开颅手术小。在直视情况下，借助神经内窥镜的观察，我们可以在术中把血肿比较高效地清除掉，这是它的优点。
电磁导航下的血肿清除术，我们规范化的治疗是开始于2020年1月份。这种情况下，电磁导航的优势在于其创伤进一步减小。比如内窥镜血肿清除，我们需要开一个骨瓣，大概5分钱硬币大小，一般直径在2.3-2.5cm左右。但是如果我们用电磁导航进行穿刺治疗，皮肤切口和骨孔大小只需要2-3mm就可以完成了，所以这个创伤是进一步减小了。但是这也对我们的术中精准程度带来了更高的要求，因为如果入口很小，就差之毫厘，失之千里，如果够不到血肿，治疗效果就会很不理想。所以在这种情况下，只有借助于电子导航，我们可以很精准地沿着血肿的长轴，置入管道进行引流，提高引流效率，这样才能够改善疗效。所以电磁导航的优点在于进一步缩小了创伤，但是这也对我们的定位和导航精准度提出了更高的要求，这是它需要关注和注意的问题。
从2018年我们做的全国多中心临床随机对照实验开始，经过我们2-3年的试验，分析数据提示电磁导航下的血肿穿刺引流以及神经内镜的血肿清除，相比传统开颅手术，明显减少了创伤，而且改善了预后。这个研究结果，我们最近总结成文，正在投稿重要的国际期刊，目前修回了。我希望在不久的将来，能够跟广大读者见面，给大家一个比较明确的答复，同时也在国际上发出中国声音，展现出我们中国人自己的高质量临床试验结果。
总体来说，在脑出血的外科治疗方面，我们很有信心鼓励大家更多转向创伤更小，结果更好的神经内窥镜治疗和电磁导航穿刺治疗，而逐渐减少开颅手术的比例。事实上在过去的这几年当中，我们临床上也确实观察到这样的规律，谢谢。
2. 我们知道陈教授您做了大量的脑出血病例，能不能跟我们谈一谈哪些脑出血患者更适合这一类微创手术，其适应症具体有哪些可以跟我们分享一下吗？
陈晓雷教授：
这是非常好，也是非常务实的一个问题。传统来说，如果按照金标准，脑出血的手术指征应该是幕上脑出血>30ml，幕下脑出血>10ml的情况。近些年这个观念有所改变，主要改变就在于幕上出血量标准逐渐降低，比如美国AHA指南目前建议20ml以上就可以考虑进行外科治疗了。具体什么外科治疗方法，我们后面再讨论，但是可以看到这个指征是逐渐在降低的。为什么呢？我个人的理解是我们无论行什么治疗（尤其是外科治疗），一个基本原则就是治疗创伤或者风险不应该大于这个疾病的自然病程风险，如果大于自然病程的风险，这个治疗就不应该进行，即没有指征。
随着技术的进步，外科治疗风险逐年降低，所以就导致一个现象，就是手术治疗指征在逐渐放宽。我们举个例子，一个20~30ml之间出血量的病人，他可能勉强自己也能够过关，虽然可能会需要比较长的时间，或者恢复的不太理想，但是他能活下来。但是以前传统的开颅治疗方法风险太高，做这个手术的话，病人可能非死即残。这时候我们就觉得20~30ml之间出血量的病人做手术有点不划算。但是如果我们能够进一步改善外科治疗效果，使得其风险降低，这个时候我们就可以给20~30ml之间出血量的病人做手术。因为患者也许能挺过去，但是在治疗过程中，会出现肺炎、长期昏迷、后续恢复不理想等代价。我们如果能够在不付这些代价的情况下就可以治疗这个疾病，我们还是应该积极治疗。所以这些年，我们可以看到外科指征逐渐有所放宽。这就是哪些病人能够获益，现在我们觉得20ml以上出血量的患者都可以尝试进行外科治疗。但是有一个前提条件，就是不能够进行创伤很大、风险很大的外科治疗，而要进行微创外科治疗，来降低治手术本身带给病人的风险，这样才是符合逻辑的。所以随着这些年的技术进步和微创治疗的逐渐成熟，我们逐步放宽了外科治疗病人的范畴。
还有一些我们以前认为不适合传统开颅手术的病人，但是现在借助于新的技术手段，我们可以给他进行治疗了。一个很常见的例子就是，服用抗凝药、或者正在进行抗凝药物治疗的病人发生脑出血了怎么办？以前我们认为双抗病人如果出现脑出血，肯定没法做手术，手术过程中无法止血，没有手术指征。但是这些年我们发现，随着外科微创治疗技术的进步，对于服用双抗的病人，我们用电磁导航的血肿穿刺引流，反而引流的效率非常高，而且相对来说创伤也小，创面的渗血也不多，所以治疗效果挺好。我们就逐渐主张双抗药物治疗的病人，一样可以去进行微创手术治疗。关键要求就是第一微创，第二风险要低，第三要精准地提高引流效率。所以从这种角度来说，微创治疗的进步又扩大了适应症，使得原来有一部分我们认为是手术禁忌症的病人，也可以进行这样治疗。
同样的道理，还有一部分病人是我们以前认为手术不划算的病人，比如说脑干出血的病人。如果检索文献，就会发现既往在西方和全球的文献报道当中，很少主张给脑干出血的病人开刀做血肿清除的。因为大家认为脑干的功能非常密集，开刀是可以到达脑干，但是在清除血肿或者开颅的过程中，给病人增加的创伤已经大大的超过了病人可能从手术中的获益。这没有意义，亏本买卖不要做，所以以前大家就认为这个没有价值或者做手术不划算。但是假设我们能够通过一些微创的手段，用电磁导航来引导，只需要钻一个3mm的孔，就能够精准的把一个管道放到脑干出血的地方，把血抽出来，或者后续引流出来。这样病人的创伤是很小的，所以在这种情况下，他又可以做手术了，或者说值得去做手术了。
所以我认为手术指征是一直在变化的，没有任何一个外科手术指征是绝对50年不变，100年不变，永久不变的。它一定会随着新的、更小的创伤治疗方法的出现，而逐渐改变。在高血压脑出血这个疾病上，我们在过去十几年当中就明确看到了这个趋势，美国指南和我们国内指南都有不停的修正和改变，这是一个比较务实的作风和态度。
所以什么样的病人适合做这样的精准或者微创外科治疗呢？首先他要符合高血压脑出血的外科手术指征，即达到一定的出血量；第二，近些年我们增加了一些新的指征，比如脑干出血和抗凝药物相关性脑出血，这也是非常适合做微创手术的。还有一种特殊情况，是我们要强调的一个指征。我们开始电磁导航穿刺治疗血肿是在2020年的1月，这年1月发生了一件影响全中国的大事，即新冠疫情。2020年1月新冠疫情期间，病人如果到医院要做全麻手术，是需要有核酸结果的。但是那个时候（2020年1月早期）的核酸结果出来最快需要12个小时，而脑出血的病人大多数等不到12个小时。所以在这种情况下，医院有一个规定，就是没有核酸结果也可以进行手术。但是如果是全麻手术，插管过程中，可能会有气溶胶的播散等等，所以要求我们医生穿三级防护去给全麻手术病人做手术。我亲身经历过一次三级防护手术，只此一次，我希望我一生当中再也不要有这样的经历，又热又不舒服，而且还看不清楚，面罩上起雾，根本看不清楚术野，所以那例手术，我们也是仓促上阵，仓促结束，最后效果也不好。所以从那之后，我们觉得在三级防护下给一个急诊病人做手术是不实际的。所以怎么办呢？我们不需要全麻，用电磁导航给病人做脑出血微创手术。微创手术因为不涉及到插管，所以二级防护就可以了。我们在重症监护室，局麻下就可以做手术，在低级别防护的情况下，我们就把这个病人给救了。在这种情况下，我当时认为这是一个非常务实的做法，也是一个选择。所以后来在疫情期间，我们也大量开始使用电磁导航微创手术去治疗脑出血。当然，我希望以后大家国泰民安，再也不要有新冠三年，再让大家再经历一遍。但是这不好说，没准将来又来一个特殊的传染病。发生这种情况的时候，我觉得像电磁导航的血肿穿刺，依然是一个可供大家考虑的选择，这种属于特殊情况下的指征。还有类似于这种烈性传染病的（当然新冠也是个烈性传染病了），当我们受到一定特定条件限制，不能够开展常规开颅手术的时候，这些微创手术的方法是一个考虑思路。
3. 您刚刚给我们介绍了手术为主的脑高血压和脑干出血的整个治疗也在发展，适应症也在扩大。但是其实任何的疾病，我们不仅希望外科治疗，希望也有一天通过内科也能够真正治愈疾病。对于内科的保守治疗，您可以跟我们谈一谈脑出血药物治疗的一些进展情况或者是未来的期待吗？
陈晓雷教授：
这是个非常有意思的话题。虽然我是外科医生，喜欢做手术，但是如果能化干戈为玉帛，不动刀就把这个问题解决了，我觉得是造福病人，也是造福医生。因为毕竟手术也是要冒风险，也是要付出很多努力，最终当然还是以病人为先。所以这一方面我完全同意你们的观点，将来如果内科治疗能够发展得更好的话，如果有确切的证据证明内科治疗的效果好于外科治疗，我们可以放弃外科治疗，一切都为了病人。但现在很遗憾，目前还没有确切证据证明内科治疗是优于外科治疗的，这一点有争议。在国际的学术圈当中，我们如果以全球的文献报道来看，中国的神经外科医生在脑出血的治疗上是最积极的。国外有一些研究试图说明一个问题，就是高血压脑出血在内科治疗上和外科的传统开颅治疗上，效果没有显著性差异。但是目前我们从美国卒中学会或者AHA逐年修正的指南上，也看到这些年外科治疗逐渐开始受到大家重视。
我对内科药物治疗的个人理解是这样，因为我也不是这方面专家。如果要内科治疗，需要分成两类，一类为脑出血的辅助治疗，一类为脑出血的针对性治疗。辅助治疗就是我们用的内科药物，并不是直接针对脑出血的，而是针对脑出血以后的康复，比如神经营养的治疗、改善局部微循环的治疗、缓解局部血管痉挛的治疗、或者病人术后康复阶段的治疗，这些都是可以用药物的。而且传统上都有很多药物，最基本的药物就是甲钴胺、维生素B族这种简单的神经营养药。还有消水肿的药物，比如七叶皂甙、尼莫通这些药物都是可以用的，这些叫做辅助治疗。还有一类是针对性治疗，即针对脑出血对神经系统的损害或者它的继发损害，继发的毒性效果做的一些治疗。这些药物逐渐在近年当中引起大家的重视，也有相应的、很好的临床研究去证实，比如在《美国神经内科杂志》（American Journal of Neurology，神经医学当中的权威期刊）刊登过很权威的临床试验，验证祛铁剂对于脑出血的治疗效果。因为研究发现，很多脑出血以后的继发毒性作用很可能是含铁血红素（或者含铁血红蛋白和脱氧血红蛋白）的崩解产物，总之都是含铁的，后续的铁剂在脑组织的沉积对脑组织有毒害作用。他们研究祛铁剂能否减轻这个毒副作用，结论是阳性的，即祛铁剂确实有这个效果。所以在这方面，我们认为药物确实可能会发挥比较重要的作用，但是现在的主要困难在于这种有明确疗效效果的药物还是比较少。另外也有一些研究已经证实了通过一些药物可以缓解脑出血的毒性物质对局部毛细血管或者小血管的毒害作用，缓解血管痉挛，从而改善脑循环，缓解症状，起到消肿的效果。所以通过这些方面，无论是辅助作用，还是直接针对脑出血的作用，都是有效的。
还有一类药物是直接作用于血肿，比如我们常用的尿激酶或者阿替普酶，这些是直接作用于血肿来溶解它并提高引流效率的，这种也叫术后的药物治疗。所以我们应该要综合利用所有的这些药，即在外科手术之后，综合利用这些药提高和改善疗效，最终达到病人比较好的恢复效果。换句话来说，在病人围手术期到后面康复期的全过程当中，我们都有相应的药物可以利用，这一点我是充满信心，而且将来这个药物治疗肯定会占越来越大的比重。
4. 传统中医药在这一类治疗当中发挥的作用有哪些？或者说您是怎么看待的？
陈晓雷教授：
这是非常好的一个问题。我们祖国的中医药是一个非常大的宝库，关键的问题是能否以现代科技解释传统中医药的效果，然后再应用到现代的医学当中。
之前青蒿素治疗疟疾，获得了诺贝尔奖，这是非常好的一个例子。从传统的中医药中搞清楚它的机制，再运用到现代医学当中。在脑出血当中也是一样的，传统中医药中比较典型的药物就是中成药，但是现配中药方子不太切实际，而且也确实不太方便，我们的经验相对比较少。我们在既往临床实践当中用的比较多的中成药，一个是脑血疏，还有一个是七叶皂甙，这两种都是传统的中医药。这几种药物都有类似祛铁的效果，有缓解局部脑血管痉挛，改善微循环的效果，还有一定的神经营养作用。据临床观察，这一类药物确实在改善病人的术后疗效方面是非常有价值的。
近期我也注意到有一篇文章，是国内某个非常著名的医院做的临床试验，而且我觉得这个临床试验的设计非常好，也非常完善，讲的就是脑血疏。这个文章应该是发表在《Brain and Behavior》上，证实了脑血疏在改善卒中患者，尤其是出血性卒中患者的术后恢复上有显著性差异。所以在中西医结合药物方面，我对中药治疗脑出血持一个非常乐观的态度。
我们最重要的就是通过严谨的临床试验证实其药物使用科学性。另一个方面，我们要和药物的开发团队合作，进一步揭示其里面的机制，只有搞清楚了它的机制，才能够更加有信心的确定它是有效的。比如脑血疏，我们在临床实践当中观察到，相比没有用脑血疏的对照组，应用脑血疏的脑出血病人水肿比较轻。水肿可能就是由血管痉挛，局部不好的微循环导致的，所以我们推测脑血疏很可能在缓解局部的微循环和组织水肿上面有明显的疗效。另外它有类似于祛铁剂的效果，所以它有与祛铁剂等西药很相似的效果。所以在这种情况下，我们觉得这种中西医结合的治疗很可能作用于多个靶点，从多重的机制上去改善疗效，我觉得这是一个非常有前途的治疗方案，所以我们也在临床上常规使用这种药物。目前我们需要科学证据和科学机制方面的研究，以便于将来更好地推广中西医结合方法。
5. 您对于脑出血患者的治疗手段和未来的发展有哪些期待和展望？
陈晓雷教授：
这个也是非常好的问题，以下只能代表我个人或者我们团队的意见。
一方面我们需要更有效果、更有效率、更有确切疗效的药物辅助我们进行这方面的治疗。第二方面我们需要把微创治疗脑出血的技术进一步向更多基层医院推广。因为我过去一年半在一个新疆基层医院代职，工作了一年半以后，我有深切的感触，即我们国家的医疗资源分布和医疗理念分布实在是太不平衡了。北上广与一些西北地区（比如新疆地区少数的基层医院）的理念差异和技术差异实在是非常之大。
一方面我们需要借助于脑医汇这样的资讯媒体和交流平台，进一步推广微创理念和这种技术。因为你们平台展示了很多病例报告，很多视频，这些实际上都是基层医院的医生了解和熟悉技术的非常有帮助的手段，所以我希望像你们这样的优秀自媒体平台继续努力进行推广。
我们解放军总医院，作为在国内有江湖大哥地位的中心来说，我们的一个责任就是要做带头大哥，证实这个技术是科学的，是可以重复的，然后再推广到基层医院，而不是我会做这个手术，就把所有病人送过来，因为没有多少病人能够从新疆送到北京去，尤其是脑出血急症病人，他们都是在当地处理的。
所以我们一直强调的是，在祖国的任何一个地方，新疆的一个病人与北京的一个病人，他们的生命和健康同等宝贵。我们不能在基层医院用一个很落后的、很粗糙的方法去做脑出血，这个不可以接受的。目前由于条件所限，基层医院开展这个工作可能做得相对粗糙一点，但是我觉得大家要有这个理念，即我们在新疆也一定要做的跟北上广一样好。
将来我们要推广技术，同时要把技术的门槛降低，不能说一定需要一个价值280万的导航，才能做电磁导航穿刺，这样基层医院确实有困难，预算有限，买不了这个设备。所以我们也在做这方面工作，研发更低成本的导航。我们现在开发了一款电磁导航，总成本可能在30万人民币以内，这样一个基层医院很可能就能够做这样的工作了，所以我也希望广大同行跟我们一起来做这项工作。一方面我们要胸怀天下，我们知道祖国的很多地方还很落后，距离北上广的水平还有差距，我们要努力帮助他们把工作开展起来。另一方面我们也要给人家创造一些条件，让人家实际能开展起来。比如我们研发低成本设备，我们努力推广技术，我们把这技术简化，使得这个工作流程让人家比较能接受。我们不能说这个手术需要准备5天才能做，或者需要非常复杂的流程才能做，因为人家人手有限，没有这么多的辅助人员，没有这么多人力去做这事，这也不行。所以要以实事求是和务实的态度开发成熟的规范化流程，以一个低成本设备提供低成本的技术，然后推广这个理念，真正把这个事情落地，这样才能够使得更多的病人受益。
另外我觉得药物治疗是非常重要的一个环节，药物治疗的费用目前也在降低，而且在药物的可获得性方面，我觉得厂家也好，公司也好，都做了非常多的努力，就以脑血疏为例，它以前进医院有困难，有一些单位要很复杂的审批手续才能进去。但是为了造福更多病人，他们也想了很多办法，比如现在在京东和阿里、美团上也可以购买这个产品，而且是完全合规的。这个对于基层医院的病人和病人家属来说，就是一个福音。以前在这个药没有正式进医院情况下，确实用不了这个药。但是现在有其他的合规方法能用这个药，而且费用不高，这个也是一个很务实的解决方案。我觉得我是很赞同他们的这种做法的，我也希望这种务实的作风能够继续坚持下去，谢谢。
6. 感谢您参加神经外科学分会第21次学术会议，希望您最后能为本次会议以及中国神经外科医生致以问候和祝福。
陈晓雷教授：
非常感谢大会的邀请，让我参加这次在云南昆明举行的全国年会。彩云之南风景非常秀丽，大会内容非常精彩，大会组织地非常细致、周到、认真。所以在此，我想对大会组委会说一声辛苦了，感谢你们的努力，使得我们有一个非常好的学术盛宴。我也希望参会同行在大会上能有一个非常美好的经历。
我也注意到这次会议参展商非常多，也很热闹，也希望参展商更多关注我们临床医生的需求和临床上的痛点，并且大家一起合作来解决这些问题。
我还看到这次有一些主要的神外自媒体都来参与这个活动，而且都进行了积极的报道，我觉得这个也是非常好的一个趋势。以后随着资讯的发达，这些媒体的报道也会对我们业界技术推广、人员培训和理念更新有非常大的作用。也再次感谢神外几家主要自媒体的参与，你们也很辛苦，谢谢。
最后，在此，我谨代表我们团队祝大会圆满成功，祝各位同行都能在昆明的这次会议上有非常美好的回忆和经历，谢谢大家。
专家简介
陈晓雷 主任医师
中国人民解放军总医院
解放军总医院神经外科医学部副主任
解放军总医院神经外科主任医师，教授
北京医学会神经外科学分会第六届青年委员会副主任委员
中国医师协会内镜分会神经内镜专业委员会委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会委员
中国医师协会神经修复专业委员会委员
从事神经外科临床工作25年，有丰富的临床经验
擅长术中磁共振和多模态神经导航下的脑重要功能区手术以及神经内窥镜手术
2009年在国内率先开展高场强术中磁共振和多模态神经导航的临床工作，所带领团队是该方面国内手术数量最多，经验最丰富的小组。2004年自德国归国后，积极开展了神经内镜手术。2008年在国内较早地开发了高血压脑出血神经内镜治疗的完整临床工作流程，并研发了相应的器械（获国家发明专利及医疗器械注册证，已在国内200余家医院临床常规使用）和定位技术
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