欧美出现罕见的猴痘疫情:我们应该担心吗?

编者按:据华山感染公众号刊文,最近,英国、西班牙、葡萄牙、美国、瑞典、意大利以及加拿大都出现了病例。WHO警告说,预计未来几周将有更多的国家出现更多病例。在我国,虽然还从未有猴痘确诊病例的报道,但传染病是没有国界的,猴痘病毒输入我国的风险将持续存在,并随着欧美出现疫情,我国输入性病例的风险也会相应增加。我国自80年代初停止接种天花疫苗(牛痘)后,目前40岁以下的人群对于天花和猴痘普遍没有免疫力。我们在密切关注国际猴痘流行疫情的同时,应该提前做好准备,开展猴痘的大众科普和宣传,同时加强类似症状病例的监测,开发诊断方法和试剂,以便及时发现输入性病例,阻断传播,防止猴痘在我国国内出现流行。同时,应该着手储备特效的疫苗和抗病毒药物,以免出现病例后处于被动局面。

原文如下:

猴痘(monkeypox)是一种在中非和西非国家以外很少出现的疾病,最近短短不到半月的时间却已成为新闻热点,英国、西班牙、葡萄牙、美国、瑞典、意大利以及加拿大都出现了病例。本文对猴痘的背景知识、流行现状、预防治疗等方面进行介绍,并建议相关部门为应对可能发生的输入性病例的做好准备。

截至5月19日英国的猴痘疫情分布图

2022年5月7日,英国卫生安全局(UKHSA)报告了第一例病例,该名患者最近曾前往尼日利亚,在回英国后被诊断患有猴痘。5月14日,在英国又发现了两例病例,均居住在同一个家庭,但没有最近的旅行史,也未曾与5月7日报告的病例接触。5月16日,UKHSA又确认了4例病例,也没有最近到流行地区的旅行史,与5月7日和14日报告的病例均没有接触。5月16日报告的所有病例都是自我认定为男男性行为者(MSM)的男性。5月19日,又发现了两例病例,没有旅行联系,也没有与其他病例有关。这两个病例位于东南部和伦敦。5月20日,UKHSA又宣布确诊了11例新的猴痘病例,使得该国确诊病例总数达到了20例。

这一连串病例被专家们描述为“不寻常”和“令人惊讶”。英国卫生安全局(UKHSA)首席医学顾问、流行病学家苏珊·霍普金斯(Susan Hopkins)在一份声明中表示:“此次疫情非常罕见。”

截至5月19日欧美的猴痘疫情分布图

此外,5月18日,葡萄牙报告了5例猴痘确诊病例和20多例疑似病例。所有病例均为年轻男性,所有病例均在里斯本和塔格斯河谷。西班牙也报告了8例疑似病例。

5月19日,瑞典和意大利表示,他们已确认了首例病例,其中意大利病例为一名据报道曾前往加那利群岛的人,意大利的当局表示,另有两起疑似病例正在监测中。

5月20日,西班牙卫生部门宣布,新增24例确诊猴痘病例,主要是在马德里地区,使得该国确诊病例数达到了31例。葡萄牙也新增9例,使得该国总数达到23例。同日,比利时卫生专家宣布该国发现2例新发猴痘病例,德国也报道发现了首例猴痘病例。世卫组织欧洲负责人表示,他担心随着人们在夏季聚集在一起参加派对和节日,该地区的感染可能会加速。

美国疾病控制和预防中心(CDC)的科学家正在与马萨诸塞州公共卫生部合作,调查一名最近乘坐私人交通工具前往加拿大的马萨诸塞州居民的猴痘病例。5月17日晚上在马萨诸塞州进行的检测发现了正痘病毒感染,CDC实验室确认为猴痘。另外,纽约市卫生官员5月19日晚些时候表示,他们正在调查一起可能的猴痘病例。没有提供有关患者的详细信息。

5月19日,加拿大蒙特利尔卫生官员表示,他们正在调查该地区17例猴痘疑似病例,大多数病例是30岁至50岁的男性。

5月20日,澳大利亚当局表示,他们已在最近从英国返回的旅行者中发现一例猴痘感染确诊病例,而另一例疑似病例仍在接受检测。

5月20日,世界卫生组织(WHO)报告,全世界共有11个既往非流行的国家出现了猴痘病例,其中大约有80例确诊病例,50例待确诊的疑似病例。WHO担心猴痘在非流行国家的进一步传播,将召开紧急会议讨论猴痘问题。

传染病和流行病学专家担心已知病例是冰山一角,大多数患者彼此没有联系,这表明它正在更广泛地传播。专家将疫情描述为“不寻常”,因为猴痘的人际传播以往被认为极其罕见。

WHO表示,早期病例不寻常,原因有三个:除一例外,所有人都没有前往猴痘流行地区的相关旅行史;大多数病例是在性健康服务和男男性行为者中发现的,遍及欧洲多国的广泛分布表明,传播可能已经持续了一段时间。

WHO警告说,预计未来几周将有更多的国家出现更多病例。

疫情拉响警报

随着各国加大监测力度,越来越多的国家报告了这种病毒的病例,而这种病毒以往在中非和西非以外的地区很少见。这些本地有流行的国家和地区包括塞拉利昂、利比里亚、科特迪瓦、尼日利亚、喀麦隆、加蓬、中非共和国、刚果共和国和刚果民主共和国。

而既往曾经报告过输入性病例的国家包括美国、英国、以色列、贝宁、南苏丹和新加坡。

儿童感染猴痘后典型的全身水疱疹,外形与天花难以鉴别 Source: CDC

而本次疫情的感染模式表明病毒一直在未被发现的情况下传播,目前尚不清楚社区传播的程度,也不清楚美国的病例是否与欧洲的病例有关。在受影响的欧盟/欧洲经济区国家,正在开始对具有此类临床表现的个人进行有针对性的检测。基因组测序可以帮助回答这些问题。

欧洲疾病预防和控制中心(ECDC)周四在一份报告中写道:“这是欧洲首次报告了与西非和中非没有已知流行病学联系的传播链。”

以往在非洲以外的病例,除极少数个别案例外,通常是没有发生人传人的输入性感染。2003年美国曾经发生过大规模的猴痘疫情,这是首次在非洲以外地区报告,47例确诊和疑似病例涉及六个州。CDC网站上显示,当时几只冈比亚巨鼠和松鼠被检测出病毒呈阳性,并最终将病毒传播给在中西部多个州作为宠物出售的土拨鼠。47人因为密切接触土拨鼠,从而感染了这种疾病。幸运的是当时所有感染者都康复了,并且没有人将疾病传播给其他人。也就是说,在今年的这次疫情前,从未发生过如此多未接触动物后出现感染的情况。

猴痘是来源于猴子吗

猴痘病毒与天花病毒是近亲,两者都是正痘病毒,正痘病毒属还包括痘苗病毒、牛痘病毒和其他几种与动物有关的痘病毒。天花曾经是一种常见的传染病,1980年WHO宣布全世界已经根除了天花,之后不久全世界陆续不再接种天花疫苗。

电子显微镜下的猴痘病毒

猴痘被认为是自天花根除以来人类最重要的正痘病毒感染。人们相信猴痘病毒已经在撒哈拉以南非洲感染人类数千年了。1958年,在丹麦哥本哈根用于脊髓灰质炎疫苗相关研究的食蟹猴水泡病暴发期间,首次从痘液中分离出该病毒,并因此得名。

“猴痘”的名字来自猴子,但实际上猴子并非猴痘病毒的储蓄宿主(reservoir host)。与人类相似,猴子只是猴痘病毒的意外宿主(incidental host)。也就是说,猴痘病毒真正的来源并非猴子。在自然界中,许多动物物种被发现感染了猴痘病毒。一些证据表明,非洲本土啮齿动物,如冈比亚巨鼠(Cricetomys gambianus)和松鼠,可能是该病毒的储蓄宿主。

感染猴痘会有哪些症状

该疾病的潜伏期(从接触到发病的时间)为5至21天。感染者最初会患上轻微的流感样疾病——头痛、发烧、发疹和淋巴结肿大。但几天后,就会出现皮疹,通常从面部开始。皮疹通常会扩散到身体的其他部位,主要是四肢。猴痘的病变与天花感染的病变相似。

2003年美国的一例猴痘病毒病例中,患者手上显示出猴痘病毒的水疱疹 Source: CDC/Getty Images

手掌和脚底经常受到影响。与其他皮疹不同,它通常包括在手掌上形成的水泡。疤痕病变将在疾病的下一个阶段形成,可以持续两到六周。对大多数人来说,猴痘是一种自限性疾病,通常持续两到四周,并完全康复。

感染猴痘会有致命风险吗

虽然大多数人能够在几周内从感染中恢复过来,但是不可否认,这种疾病可能致命。通过基因组测序确定了猴痘病毒的两个系统发育上不同的分支:中非(刚果盆地)分支和西非分支。通常,中非猴痘病毒与更严重的疾病、更高的死亡率和更频繁的人与人传播有关。这两个分支的病毒基因组之间的遗传差异可能解释了病毒清除率和发病机制的差异。

这次在欧洲确诊的病例是由该病毒的西非分支引起的,其危险性通常低于刚果盆地分支。ECDC在其报告中表示,西非分支的病死率为3.6%。疾病严重程度的差异也可能受到传播途径、宿主易感性和感染病毒量的影响。

人类如何感染猴痘

既往的研究和数据表明,猴痘作为一种人兽共患病,该病毒主要是通过被感染动物的皮肤、呼吸道或眼睛周围或鼻子和口腔粘膜的创面传播给人类。它被认为是由老鼠和松鼠等啮齿动物传播的。也可以通过吃未正确煮熟的受感染动物的肉来感染这种疾病。

一般认为,猴痘病毒在人与人之间的传播效率相对较低。当它确实发生时,主要是通过飞沫传播,飞沫可感染眼睛、鼻子和喉咙的黏膜,研究显示需要长时间面对面接触才能传播(例如,在没有个人防护设备的情况下,在2米半径内持续3小时以上)。但也可通过接触病变或体液传播,或通过接触被脓液或其他损伤物质污染的衣服或亚麻制品而感染。

2018年9月,英国有三名患者被诊断为猴痘,其中两人曾前往尼日利亚,第三个病例是护理其中一个病例的医护人员。医护人员的案例提供了无可争议的证据,证明感染了属于西非分支的猴痘病毒出现了有限的人与人之间的传播。

美国陆军传染病医学研究所的杰伊·霍珀认为,猴痘在人类之间的传染性远低于天花。在许多情况下,人们不会将病毒传播给其他任何人。在此次疫情爆发之前,一名猴痘患者平均能将病毒传染给不到一个人(R0<1)。因此,所有以前的疫情都很快消失了。

猴痘会通过性行为传播吗

以往的知识告诉我们,猴痘并不是通过性传播的,但它可以通过与体液、呼吸道飞沫和病变等体液的密切接触传播——这意味着理论上可以通过性接触传播。

鉴于在本次疫情中观察到的人与人之间的传播频率异常高,而且可能在没有前往流行地区历史的情况下进行社区传播,因此UKHSA的流行病学家Mateo Prochazka认为通过密切接触(例如在性接触)进一步传播病毒的可能性很高。没有密切接触的个人之间传播的可能性被认为很低。

但是,病例可能不仅限于这一人群。更不应该过早下结论,这不但是为了避免污名化,也是为了确保临床医生继续关注其他人群的感染情况。WHO表示,科学家正在对不同病例的病毒进行测序,看看它们是否相关。预计该机构将很快提供最新消息。

猴痘有没有特效药

历史证明,接种天花疫苗可以预防猴痘。虽然一种新型疫苗(MVA-BN)和一种新的治疗药物(Tecovirimat)分别于近些年在部分国家或地区获批用于猴痘,但这些应对措施尚未广泛提供,而世界各地40岁(或50岁)以下的人群不再受益于之前的天花疫苗接种计划所提供的保护。

2018年7月,美国批准使用Tecovirimat治疗天花。这种药物可以保护非人灵长类动物免受致命的猴痘病毒感染,并且可能对人类的这种感染也有效。Tecovirimat是一种正痘病毒蛋白的有效抑制剂,正痘病毒蛋白是形成感染性病毒颗粒所必需的,该病毒颗粒对于在感染宿主内传播至关重要。

临床工作者应该如何做

临床医生(尤其是皮肤科、感染科医生)应将猴痘感染视为水疱疹的临床综合征进行鉴别诊断,并应联系疾病预防与控制或相关机构进行测序鉴定。公共卫生组织和社区组织应采取措施,提高人们对猴痘可能在社区传播的认识。

应及时隔离、检测和通知疑似病例。对于阳性病例,应启动反向和正向接触追踪。如果可获取天花疫苗,应在风险效益评估后考虑为高危密切接触者接种疫苗。对于重症病例,可以考虑使用注册的抗病毒药物进行治疗(如果可获取)。

护理疑似或确诊猴痘患者的卫生工作者和其他护理人员应实施标准、接触和飞沫感染控制预防措施。从疑似猴痘患者或疑似猴痘病毒感染动物身上采集的样本应由经过培训的人员在装备适当的实验室安全处理。

旅行期间或从流行地区返回后的任何疾病都应向卫生专业人员报告,包括有关最近所有旅行和免疫史的信息。前往流行国家的居民和旅行者应避免接触可能携带猴痘病毒的患病动物(死的或活的)(啮齿动物、有袋动物、灵长类动物),并应避免食用或处理野生野味(灌木肉)。应强调使用肥皂和水或酒精类消毒剂保持手卫生的重要性。

越来越多病例的根源在哪

早在2010年,就有报道提示,自20世纪80年代以来,刚果民主共和国的猴痘数量增加了14倍。发病率从不足1例/10000人上升到约14例/10000人。而最近的研究显示,在刚果民主共和国,每年的病例激增到数千例。根据今年2月份公布的一项研究,2020年,有近4600例疑似病例。

而造成这种陡然上升的原因却可以间接归咎于天花的根除,因为天花疫苗实际上可以很好地保护人们免受猴痘的侵害。研究提示,天花疫苗针对猴痘大约有85%的有效性。但在全世界根除天花后,各国停止了对儿童接种疫苗。WHO发现,在发现猴痘的国家,中年和年轻人感染猴痘的风险可能更大,因为这些人在儿童时期没有接种过天花疫苗。

澳大利亚科学家在2021年发表的一篇论文中表示,天花的根除导致世界各地常规天花疫苗接种的终止,这可能导致尼日利亚自2017年以来出现的人类病例增加。

专业人员应该提高警惕,曲突徙薪

说实话,在非流行区,短时间内出现这么多来源不明的猴痘的确诊病例,作为传染病专业人员,不担心是不可能的。

科学家们正在密切关注病毒和疫情,特别关注的是病毒有没有改变传播途径,就像当前疫情中可能发生的那样。这次在欧美多国的新暴发可能是一个迹象,表明该病毒已经发生了变化——即使只是一点点——并可能增加其在人群中传播的能力。

在我国,虽然还从未有猴痘确诊病例的报道,但传染病是没有国界的,猴痘病毒输入我国的风险将持续存在,并随着欧美出现疫情,我国输入性病例的风险也会相应增加。我国自80年代初停止接种天花疫苗(牛痘)后,目前40岁以下的人群对于天花和猴痘普遍没有免疫力。我们在密切关注国际猴痘流行疫情的同时,应该提前做好准备,开展猴痘的大众科普和宣传,同时加强类似症状病例的监测,开发诊断方法和试剂,以便及时发现输入性病例,阻断传播,防止猴痘在我国国内出现流行。同时,应该着手储备特效的疫苗和抗病毒药物,以免出现病例后处于被动局面。

数千年来,人类社会的发展始终和各种不同传染病的出现、流行、控制交织在一起,我们只有不断深入了解传染病的流行规律,才有可能尽力让人类免于传染病的侵害,守护人类的健康和尊严。

参考文献:

1. CDC and Health Partners Responding to Monkeypox Case in the U.S. | CDC Online Newsroom | CDC. Published May 19, 2022. Accessed May 20, 2022. 网页链接

2. McCollum AM, Damon IK. Human Monkeypox. Clin Infect Dis. 2014;58(2):260-267. doi:10.1093/cid/cit703

3. Monkeypox - United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland. Accessed May 20, 2022. 网页链接

4. Monkeypox cases reported in UK and Portugal. European Centre for Disease Prevention and Control. Published May 19, 2022. Accessed May 20, 2022. 网页链接

5. Factsheet for health professionals on monkeypox. European Centre for Disease Prevention and Control. Accessed May 20, 2022. 网页链接

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